► Verbeteren van emotieregulatie vaardigheden bij volwassenen met een angststoornis en/of depressieve stoornis middels een groepsaanbod psychomotorische therapie

Marianne Bosman, Ebel Dijkhuis, Wendy Mosselman, Anneke Özen-van Vliet en Wilma Sabel (2017).

Zorgprogramma of werkveld

Angststoornis en depressieve stoornis, mild tot matig ernstig. Het aanbod is zorgprogramma- overstijgend en kan ingezet worden in zowel de eerste-, tweede- en derdelijns zorg.

 

Probleembeschrijving

Probleem

Kern van het probleem voor patiënten met angststoornissen en/of depressieve stoornissen is dat zij zich in hun gedrag in een te hoge mate laten leiden door hun emoties. Dit gedrag wordt “emotie gestuurd gedrag” (EGG) genoemd. Emotie wordt hierbij gedefinieerd als een combinatie van lichaamssignalen, gedachten en gedragsneigingen (Barlow, 2004).

EGG wordt gekenmerkt door enerzijds het onderdrukken en vermijden van emoties en anderzijds door het te heftig beleven en uiten van emoties, wat zichtbaar is in hypoarousal of hyperarousal. Hypoarousal wordt in lichaamssignalen zichtbaar door o.a. een te lage spierspanning en vertraagde hartslag en hyperarousal door o.a. een te hoge spierspanning, verhoogde hartslag en versnelde ademhaling. (Ogden, 2015). Lichaamssignalen worden hierbij gedefinieerd als ‘betekenisvolle lichaamssensaties’.

De patiënt is zich echter niet altijd bewust van de verbinding tussen zijn ervaren hypo-/hyperarousal en zijn emotie gestuurd gedrag (EGG). De patiënt zal zijn klachten daarom meestal formuleren als concentratie- en slaapproblemen, somberheid, lusteloosheid, inactiviteit, vermoeidheid of juist gejaagdheid, angst en paniek, prikkelbaarheid of (lijfelijke) spanning.

Gevolgen

EGG heeft voor de patiënt een beperkend effect op zijn gevoel van zelfsturing en -controle (self-efficacy). In het (interactioneel) gedrag komt dit tot uiting in overmatige aanpassing en subassertief gedrag of in emotionele overreactie. Bij emotie gestuurd gedrag is vaak sprake van een negatieve gedachtestroom en vindt er weinig mentale correctie meer plaats zoals beschreven in de Interpersoonlijke Neurobiologie (Siegel, 2012). Angst- en depressieve klachten blijven daardoor bestaan of worden hierdoor versterkt. Dit leidt in sociale situaties tot verminderde ontwikkeling van zelfsturend gedrag (Bekker & Belt, 2006) hetgeen kan leiden tot vermindering van maatschappelijke deelname, zoals het vermijden van werk en maatschappelijke rollen, verstoorde relaties en sociaal isolement.

Doelgroep

Patiënten met angststoornissen- (inclusief obsessief compulsieve stoornissen en trauma- en stressor gerelateerde stoornissen) en/of depressieve stoornissen (DSM-5, 2013), die onvoldoende in staat zijn hun emoties waar te nemen en/of te reguleren.

Indicaties

  • Patiënten met milde tot matige depressieve stoornissen.
  • Patiënten met milde tot matige angststoornissen.

Bovenstaande indicaties zijn gecombineerd met een verstoorde emotieregulatie zoals blijkt uit de volgende aanvullende indicaties waarvan er minimaal een aanwezig is:

  • Patiënten waarbij sprake is van een verstoorde (overmatige of verminderde) waarneming van eigen lichaamssignalen.
  • Patiënten die zich in hun gedrag mede laten leiden door automatische negatieve gedachtes.
  • Patiënten die moeite hebben met het reguleren van eigen emoties zoals boosheid, angst en/ of verdriet.
  • Patiënten die inadequaat emotioneel gestuurd gedrag vertonen in individuele en contactsituaties, hetgeen door de patiënten zelf als problematisch ervaren wordt.

Contra- indicaties

  • Patiënten met een psychotische kwetsbaarheid of een manisch toestandsbeeld.
  • Patiënten waarbij sprake is van een vitale depressie.
  • Patiënten die niet in staat zijn te reflecteren op eigen beleving en gedrag.
  • Patiënten met lichamelijke beperkingen die deelname aan bewegingsactiviteiten ernstig in de weg staan.
  • Patiënten die niet of moeilijk in een groep kunnen functioneren.
  • Patiënten die de Nederlandse taal niet in voldoende mate beheersen.

 Verwijzing

Patiënten worden aangemeld door de hoofdbehandelaar of door een externe verwijzer, op indicatie van een angst- of depressieve stoornis gecombineerd met een verstoorde emotieregulatie. Voorafgaand aan deelname vindt er een indicatiegesprek plaats met de psychomotorisch therapeut. Hierin worden de problematiek, hulpvraag en doelen van de patiënt in kaart gebracht en ontvangt de patiënt praktische informatie over de behandeling. Voor aanvang van deelname zal er een startmeting plaatsvinden middels de Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS), de Overall Depression Severity and Impairment Scale (ODSIS) (Norman, Cissell, means-Christensen, & Stein, 2006) en de Scale of Body Connection (SBC) (Price, 2005).

Doelen

Hoofddoelen

  • De patiënt vertoont significante verbetering op waarneming van lichaamssignalen, gemeten op de SBC.
  • De patiënt vertoont significante verbetering op de OASIS (angst) en/of ODSIS (depressie).
  • De patiënt is zich bewust van zijn (negatieve automatische) gedachtes, lichaamssignalen en gedragsneigingen en kan deze toelaten zonder automatisch emotie gestuurd gedrag, zowel  individueel als in relatie tot de omgeving / anderen.
  • De patient is in staat zijn emoties te reguleren.

Subdoelen

  • De patiënt benoemt aanwezige (negatieve automatische) gedachtes, lichaamssignalen (welke duiden op hypo/ hyperarousal) en gedragsneigingen.
  • De patiënt is in staat om met behulp van zintuiglijke waarneming automatisch gedrag en gedragsneigingen te remmen.
  • De patiënt is in staat om eigen emoties te verdragen en te reguleren, zowel individueel als in contactsituaties.
  • De patiënt kan angstige of sombere gedachten met betrekking tot eigen emoties vervangen door helpende en emotie regulerende gedachten.
  • De patiënt verbreedt zijn zintuigelijke informatie-opname, zodat hij zijn gedrag adequaat op het hier en nu kan afstemmen en zo nodig bijstellen.

Beschrijving van de interventie-aanpak

Architectuur van de interventie

Het product wordt aangeboden in een gesloten groep, met vier tot acht deelnemers en bestaat uit twaalf, op indicatie uitlopend tot zestien wekelijkse sessies van anderhalf uur.

Inhoud van de interventie

De behandeling start met psycho-educatie over emoties en EGG. In het begin van de daaropvolgende oefenfase ligt het accent van de interventies op het individueel reguleren van arousal en emoties en op het verkennen van gedachtes en gedragsneigingen. In het verdere verloop van de behandeling ligt het accent op het reguleren van emoties in contactsituaties. De patiënt oefent met regulatievaardigheden, is zich bewust van zijn emotie gestuurde gedrags(neiging) en experimenteert met bewust ingezet en adequaat gedrag. Hierdoor wordt geleerd EGG te vervangen door sociale) context gedrag. De patiënten worden aan het eind van elke sessie door de therapeut middels ‘huiswerkopdrachten’ gestimuleerd om opgedane ervaringen en inzichten in het dagelijks leven toe te passen.

Concrete activiteiten

Er wordt gebruik gemaakt van oefeningen gericht op reguleren van afstand en nabijheid, krachtinzet, ruimte inname, overmatig controlegedrag, positionering bij het leiden en volgen en lijfelijke spanning en dergelijke.

Rol van de therapeut

De attitude van de therapeut is stimulerend en uitnodigend en tevens directief en exploratie bevorderend. De therapeut draagt zorg voor een veilig therapeutisch klimaat waarin de patiënt eigen emotie gestuurd gedrag kan verkennen, herkennen en erkennen en daarbij kan experimenteren met nieuw te ontwikkelen gedrag.

Materialen

Er wordt gebruik gemaakt van verschillende sport-spelmaterialen, psychomotorische oefenmaterialen en eventuele audiovisuele middelen. Om de effecten van de behandeling met betrekking tot het hoofddoel te meten en te evalueren wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten zoals benoemd in paragraaf verwijzing.

Theoretische Onderbouwing van de interventie-aanpak

Welke factoren veroorzaken het probleem?

Een psychologische verklaring voor emotieregulatie problemen bij angst- of depressieve stoornissen wordt gegeven door Barlow (2004). Patiënten onderdrukken of vermijden moeilijk te verdragen emoties of laten hun gedrag te veel door emoties bepalen, waarbij beide reacties de symptomen met betrekking tot stemming en angst juist verergeren en de ermee samenhangende negatieve cognities in stand blijven. De patiënt leert daardoor niet vertrouwen op het natuurlijke proces van fluctuerende emoties en mist daarbij ook de interactieve informatie die deze emoties met zich meebrengen. Deze gemiste emotionele informatie draagt bij aan het problematisch verlopen van intermenselijke relaties. Problematisch verlopende intermenselijke relaties lijken daardoor het gevolg te zijn van ontoereikende inadequate emotieregulatie (De Waal, 2002).

Factoren die door middel van de interventie aangepakt, behandeld of beïnvloed worden

In dit product richten de interventies zich op het herkennen van de relatie tussen lichaamssensaties, gedachten en gedrag, op het reguleren van hypo- en hyperarousal bij emoties en op het verminderen van emotie gestuurd gedrag. De patiënt leert op basis van waarneembare zintuiglijke informatie inadequaat emotie gestuurd gedrag achterwege te laten en/of te vervangen door adequaat gedrag.

Hierdoor zullen de mentale actiesystemen in de hersenen meer integreren, zal de mogelijkheid tot emotieregulatie toenemen en zullen de angst- en stemmingsklachten verminderen. (Ellard e.a. 2010, 2012, Farchione e.a. 2012, Bekkers en Hilderink, 2011).

Theoretisch verantwoording

Theoretische referentiekaders

De interpersoonlijke neurobiologie (IPNB) (o.a. Siegel, 2012) geeft een theoretische basis over de werking, de mogelijke verstoring en de mogelijkheden tot verbetering van emotieregulatie. Mensen worden vanuit de IPNB  gezien als autonome, zichzelf genererende en organiserende belichaamde systemen waarbij voortdurend integratie plaatsvindt van de mentale acties van waarnemen, met name die van het lichaam: lichamelijke processen en lichamelijke handelingen (Thompson 2007). Gevoelens en rationele beslissingen zijn daarin een gevolg van de waarneming van lichamelijke reacties. Vooral gebieden in de prefrontale cortex spelen volgens Damasio (1999) bij de integratie van emotionele en rationele processen en bij de verbetering van emotieregulatie een centrale rol.

In de behandeling van patiënten met angst-of stemmingsstoornissen is het van belang dat zij in een zodanige optimale mate van arousal gebracht (en gehouden) worden dat emoties bewust gemaakt kunnen worden maar ook hanteerbaar blijven, waardoor integratie van mentale actiesystemen kan plaatsvinden (Wilbarger & Wilbarger, 1997). Deze ‘optimale zone’ van arousal wordt beschreven door  Siegel als de zogenaamde ‘Window of Tolerance’ (Siegel, 1999). Dit is de mate van arousal waarin de patiënt niet gedissocieerd emoties en bijbehorende lichaamssignalen kan ervaren en bevatten zonder het adaptief systeem te verstoren en zo kan leren om emotionele informatie effectief te verwerken (Ogden e.a., 2006).

De therapeutische toepassing van deze neurobiologische basisprincipes en de ‘Window of tolerance’ vindt in dit product zijn uitwerking in het ‘Unified Protocol for treatment of emotional disorders’ (UP), ontwikkeld door D.H. Barlow (Barlow, 2011). Het UP is een model dat binnen de cognitieve gedragstherapie ingezet wordt en zich specifiek richt op emotieregulatie. Patiënten worden zich bewust van hun emoties en leren deze binnen de ‘Window of Tolerance’ zelfregulerend toelaten en verdragen en daarnaast op een adequate manier hanteren in relatie tot de omgeving. De herkenning van de emotionele reacties in het lichaam, het begrijpen van de nuances en de betekenis van fysieke ervaringen vormen een basis voor zowel zelfbewustzijn als zelfregulatievan der Kolk, 2000). Hierdoor vindt op neurobiologisch niveau integratie van mentale actiesystemen plaats (Damasio, 2003).

Vaktherapeutische behandelvisie

Psychomotorische therapie kenmerkt zich door een lichaams- en ervaringsgerichte methodiek en sluit nauw aan bij de theoretische concepten van de IPNB en de CGT. Psychomotorische therapie richt zich op integratie van gedachtes, gevoelens en gedrag en daarmee op de integreren van de hersengebieden die belangrijk zijn voor de emotieregulatie.

Praktijkervaring

Binnen de GGZ in Nederland is in enige mate ervaring opgedaan met psychomotorische therapie vanuit het theoretisch kader van Barlow, als onderdeel van een multidisciplinair aanbod bij de behandeling van emotieregulatie bij angst- en depressiestoornissen, namelijk bij Propersona afdeling: Overwaal, Expertisecentrum voor Angst, Dwang en PTSS. De ROM-cijfers van deze afdeling geven positieve resultaten weer. De psychomotorische therapie interventies zijn niet expliciet onderzocht.

Werkzame elementen

Werkzame elementen van deze behandeling zijn het toenemend vermogen tot zelfwaarneming van gedachtes, gedragsneigingen en betekenisvolle lichaamssignalen en tot het positief beïnvloeden van hyper- en hypoarousal, het verbinden van mentale actie-systemen (cognities, emoties, zintuigelijke informatie, bewegen en lichamelijke sensaties) en het ontwikkelen van gedragsalternatieven.

Randvoorwaarden en kosten

Uitvoering

Voor het uitvoeren van dit behandelaanbod zijn een goed uitgeruste ruimte, geschikt voor lichaams- en bewegingsgerichte psychomotorische werkvormen vereist en eventuele audio/ visuele middelen. Dit behandelaanbod wordt aangeboden door een psychomotorisch therapeut, bij voorkeur senior geregistreerd vanwege de complexiteit van de aangeboden interventies.

Materialen

Verwijzers en patiënten kunnen geïnformeerd worden over het behandelaanbod middels een door de therapeut ontworpen en op de specifieke doelgroep en behandelinstelling afgestemde informatiefolder.

Organisatorische randvoorwaarden

Een goede implementatie binnen de behandelinstelling zoals een kliniek, dag-/polikliniek en/of huisartsenpraktijk. Deze interventie kan eventueel aangeboden worden binnen een multidisciplinair behandelaanbod, gericht op emotieregulatie.

Randvoorwaarden voor de cliënt

Een beschikbare hoofdbehandelaar en/of huisarts die geconsulteerd kan worden bij een tijdens de behandeling ontstane crisissituatie of contra-indicatie. Toegestane afwezigheid door de deelnemers is maximaal twee van de twaalf tot zestien sessies.

Opleiding en competenties

  • Psychomotorisch therapeut: VO-PMT of Master PMT met seniorregistratie.
  • Bijscholing op het gebied van CGT (Barlow) evenals kennis van de IPNB is vereist.

Kosten van de interventie       

Kosten worden gemaakt voor onder andere zaalruimte, personele kosten (voor directe tijd van twaalf tot zestien sessies, anderhalf uur en indirecte tijd betreft de tijd voor intake, 1 uur voorbereiding van de sessies, nabespreking en rapportage twaalf tot zestien keer 1 uur) en administratie.

Subtypen

Varianten kunnen zijn: het werken in een open groep, een aanbod specifiek gericht op angststoornissen, een aanbod specifiek gericht op depressieve stoornissen, of een aanbod specifiek voor kinderen/ jongeren of ouderen.

Gebruikte literatuur

  •  American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM, 5e editie). Boom: Amsterdam.
  • Barlow, D.H.(2004). Anxiety and its Disorders, the nature and treatment of anxiety and panic. New York; the Guildford Press.
  • Barlow, D.H. (et al.) (2011) Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Therapist Guide. Oxford University Press.
  • Barlow, D.H. (2014) Unified Protocol: transdiagnostische behandeling van emotionele stoornissen. Cliëntenwerkboek. Nieuwezijds.
  • Bekkers, N., & Hilderink, K. (2011) Toepassing van het Unified Protocol in de kliniek. Gezien op 11 februari 2012, http://www.vgctnajaarscongres.nl/website/donderdag/sprekers/subprogramma.
  • Boisseau, L., Todd J., Farchione, C., Fairholme, P., Kirsten K., Ellard, K. &  Barlow, D.H (2010). The Development of the Unified Protocol for the Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: A Case Study. Boston University.
  • Bijl, R. V., van Zessen G.& Ravelli, A.C.J. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het  NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschrift Geneeskd. 1997; 141:2453-60.
  • Damasio, A.R. (2003), Ik voel dus ik ben, Wereldbibliotheek.
  • Dokkum, van A. (2015). Muziektherapie en autonomieontwikkeling. Kwalitatief onderzoek naar ervaringen en effecten in de ambulante psychiatrie. Tijdschrift voor vaktherapie, 1, 9 – 17.
  • Ellard, K. K., Deckersbach, T., Sylvia, L. G., Nierenberg, A. A., & Barlow, D. H. (2012). Transdiagnostic treatment of bipolar disorder and comorbid anxiety with the Unified Protocol: A clinical replication series. Behavior Modification, 36(4), 482-508.
  • Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Boisseau, C. L., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2010). Unified Protocol for the Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Protocol development and initial outcome data. Cognitive and Behavioral Practice.
  • Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Thompson-Hollands, J., Carl, J. R., Barlow, D.H. (2012). Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: A  randomised controlled trial. Behavior Therapy, 43, 666-678.
  • Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. New York: Other Press.
  • De Graaf, R., ten Have, M.M., van Dorsselaer, S. (2010) De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht, Trimbos.
  • Hattum, M. van & Hutschemaekers, G. (2007) In beweging. De ontwikkeling van producten voor psychomotorische therapie. Utrecht: Trimbos-instituut.
  • Kolk, B.A., van der, McFarlane, A.C., & Weisaeth, L. (Eds.) (1996). Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York/Londen: The Guilford Press.
  • Kleissen, Y. en Schurink, G. (2013) Het unified Protocol, een veelbelovende transdiagnostische aanpak. Uit: Tijdschrift GZ-psychologie nr 7, november 2013
  • Leahy, R., Tirch, D. & Napolitano, L. (2012). Emotie regulatie. Een praktische gids voor professionals. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers.
  • Levine, P.A. (2014) :De stem van je lichaam , Haarlem, Alta Mira.
  • Nationaal kompas volksgezondheid (2014) angststoornissen, stemmingsstoornissen.
  • Norman, S.B., Cissell, S.H., Means-Christensen, A.J.,& Stein, M.B. (2006). Development and validation of an overall severity and impairment scale (OASIS). Depression and Anxiety, 23 245-249.
  • Ogden P., Ph.D. en Kekuni Minton, PhD. : Sensorimotor Psychotherapy: One Method for Processing    Traumatic Memory, Uit: Traumatology, Volume VI, Issue 3, Article 3 (October, 2000), Sensorimotor Psychotherapy Institute and Naropa University Boulder, Colorado.
  • Ogden P., Kekuni Minton, and Claire Pain (2006): Trauma and the Body,  New York/London, W.W. Norton & Compan.
  • Ogden,  P. & Fischer, J.(2015), Sensorimotor Psychotherapy, Interventions for Trauma and Attachment,  W.WNorton & Compan.
  • Price (2005) Scale of body Connection
  • Siegel, D. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford.
  • Siegel, D. ( 2011) Mindsight, Oneworld publications
  • Siegel, D. (2012) Pocket Guide to Interpersonal Neurobiology: An Integrative Handbook of the Mind (Norton Series on Interpersonal Neurobiology), Norton & company, New York
  • Scholten, W.D., Batelaan, N.M., & Balkom, A.J.L.M. (2012) Recurrence of anxiety disorders and its predictors, Journal of Affective Disorders / Elsevier B.V.
  • Tamboer, J. (1985). Mensbeelden achter bewegingsbeelden. Tirion, Baarn
  • Thompson, E. (2007). Mind in life: Biology, phenomenology, and the sciences of mind. Cambridge, ma: The Belknap Press of Harvard University Press.
  • Vandereyken, W., Hoogduin, C.A.L. (2008), Handboek psychopathologie deel 1 Basisbegrippen, Bohn Stafleu van Loghum, Houten.
  • Waal, J. de. ,(2002) In den beginne was er hechting, De waarde van theorieën over hechtingsstijlen voor de psychotherapeutische behandeling en indicatiestelling, Tijdschrift voor Psychotherapie, 28 (november 2002), p. 483-500.