► Van overleven naar leven: individuele ontwikkelingsgerichte muziektherapie voor volwassen psychiatrische cliënten met autonomieproblematiek

Ammerensia van Dokkum (2011)

Zorgprogramma
Volwassenen psychiatrie

Prototype werkvorm
Inzichtgevend-plus

Rationale

Autonomie

Autonomie wordt beschreven als vrijheid van de menselijke wil of de ervaring van vrijheid van keuze. Autonomie is te onderscheiden in twee vormen: liberale autonomie en innerlijke autonomie. Innerlijke autonomie heeft als belangrijkste kenmerken: vrijheid in relatie met beperkingen, bewustzijn van eigen authenticiteit, de ervaring hebben eigen keuzes te kunnen maken, ontwikkeling in relatie met anderen en met eigen ervaringen en waarden. Autonomie is gericht op bewustwording en ontwikkeling. Innerlijke autonomie is van toepassing in de ontmoeting tussen mensen of tussen mensen en systemen, en zegt iets over hoe iemand zich verhoudt tot anderen (De Vries, 1998, 2006). Achter deze definitie van autonomie schuilt de visie dat ziekten en klachten belangrijke ontwikkelingsmomenten zijn, en dat gevolgen van ziekten bestaansproblemen zijn. Autonomie is te zien als een innerlijk vermogen en een voortdurend ontwikkelingsproces. Om autonomie te kunnen ontwikkelen heeft iemand een toenemende mate van ik-bewustzijn en wil nodig. Deze ontwikkeling (en daarmee dus de ontwikkeling van autonomie) kent verschillende fasen: van speelbal tot innerlijke autoriteit. De ontwikkeling van autonomie is noodzakelijk om een helingsproces te kunnen doorgaan. Een helingsproces heeft verschillende fasen: van verbreking van de integriteit van het systeem tot re-organisatie. Voor iedere nieuwe fase in het helingsproces is een stap in de ontwikkeling van autonomie noodzakelijk. Tegelijkertijd geeft iedere fase in het helingsproces nieuwe mogelijkheden tot de verdere ontwikkeling van autonomie. Zo verandert in de loop van het helingsproces de inhoud van de autonomie: in de eerste fasen is er nog geen sprake van autonomie, in de fase van tijdelijk herstel begint de wilsontwikkeling en ontstaat er een vorm van liberale autonomie (o.a. gekenmerkt door het ‘vrij willen zijn van beperkingen’). Deze kan vervolgens aanzetten tot het doorlopen van volgende fases van het helingsproces, waarin steeds meer de innerlijke autonomie (zoals hierboven gedefinieerd) ontwikkeld wordt. Fasen van autonomie en heling gaan over innerlijke ontwikkeling, en verlopen niet lineair.

Autonomieproblematiek

Bij autonomieproblematiek is er sprake van een gevoel van onvrijheid in relatie met beperkingen, het niet of weinig bewust zijn van de eigen authenticiteit, een onvermogen om eigen keuzes te maken, een onvermogen in relatie te gaan met de eigen ervaring en die van anderen. Autonomieproblematiek komt tot uiting in de relatie met zichzelf en in de relatie met de ander(en).

Ontwikkelen van autonomie

Om een andere relatie te ontwikkelen tot de problemen, i.c. het bereiken van een hogere mate van autonomie, is het noodzakelijk bewustzijn te ontwikkelen van de gevoelens en ervaringen die spelen in de relatie met zichzelf (lichamelijk en gevoelsmatig) en met de ander, en deze tot expressie te brengen. Een essentiële stap in de ontwikkeling van autonomie is het steeds meer toelaten van de werkelijkheid zoals deze is, inclusief de pijn (in brede zin) die daaraan verbonden is. Deze pijn kan ook in en aan het lichaam ervaren worden. Hoe meer iemand de pijn kan toelaten, hoe meer hij zich zijn lichaam en alles wat daarin is kan toe-eigenen, en zich kan ontwikkelen tot deelnemer aan zijn leven. Om autonomie te ontwikkelen is kritische zelfreflectie op basis van evaluatie alsmede regelmatig bijstellen van het zelfbeeld noodzakelijk (de Vries 1998).

Muziektherapie

Onvrijheid, gebrek aan authenticiteit, het onvermogen om eigen keuzes te maken, het onvermogen in relatie te gaan met de eigen ervaring en die van anderen, zijn, evenals autonomie, meer of minder bewuste ervaringen, die zelfs geheel naar het onbewuste verdrongen kunnen zijn. Muziektherapie richt zich o.a. op het ontwikkelen van het bewustzijn. Dit vindt plaats doordat gevoelens en ervaringen tot expressie worden gebracht, daarmee hoorbaar worden, en de cliënt zich daardoor bewust kan worden van wat tot dan toe onbewust was. Dit kan leiden tot een andere ervaring van het zelf, die weer mogelijkheden geeft tot nieuwe vormgeving. Op den duur kan dit leiden tot een bijstelling van het zelfbeeld en agency, een begrip dat overeenkomt met de laatste fases van ontwikkeling van autonomie (Ruud 1998; Laiho, 2004). Zo kan de cliënt uiteindelijk vrijheid en authenticiteit ervaren en de vermogens om eigen keuzes te maken en in relatie te gaan met de eigen ervaring en die van anderen ontwikkelen.

Dit proces vindt plaats binnen een therapeutische relatie waarin ervaringen en vormgeving beïnvloed worden m.b.v. het medium muziek. Het proces is mogelijk omdat de biologische en psychologische basis van menselijke communicatie wordt gevormd door aangeboren ‘muzikale vormen van gedrag’ (oa. Stern, 1985), en omdat de therapeut in relatie gaat met de cliënt met alles wat er is (de Vries, 1998, 2006). Het medium heeft specifieke eigenschappen die specifieke mogelijkheden bieden wat betreft de therapeutische relatie (Bruscia, 1987; Wigram, 2002[2]; Arnason 2003, Cole 2003, e.v.a.). De relatie is een voorwaarde om een autonoom zelf te vormen en te ontwikkelen (Stern, 1985). De vorming van een autonoom zelf vindt plaats in fases (Stern). Muziek en muzikale vormgeving geven de mogelijkheid in elke fase en bij elk niveau van ontwikkeling heel gedifferentieerd de ervaring van het zich ontwikkelende zelf te beïnvloeden (Gindl, 2001; Schumacher, 2007). Hierdoor kan muziektherapie als vorm van ervaringsgerichte therapie de ontwikkeling van de autonomie bevorderen.

 

Indicaties
Voor cliënten waarbij sprake is van autonomieproblematiek, zich uitend in de relatie met zichzelf en/of de relatie met de ander(en). Kenmerkend voor deze relaties zijn:

  • een gevoel van onvrijheid: het zich gevangen voelen in de dagelijkse werkelijkheid, het gevoel hebben voortdurend slachtoffer te zijn, het gevoel voortdurend in conflictsituaties terecht te komen, het gevoel geen zeggenschap te hebben over het eigen leven, zich gevangen voelen door (traumatische) ervaringen uit het verleden (het gevoel bepaald te worden of te zijn door anderen of door de omstandigheden);
  • een gebrek aan authenticiteit: het niet voldoende weten wie men is, het verlangen ‘zichzelf’ te worden;
  • een onvermogen keuzes te maken: niet in staat zijn eigen keuzes te maken, of niet tevreden zijn met
  • de keuzes die gemaakt worden, of de ervaring hebben dat er keuzes voor je worden gemaakt;
  • een onvermogen in relatie te gaan: niet in staat zijn te leven met de werkelijkheid zoals deze is en
  • daarop reageren met vluchtgedrag dat als onbevredigend wordt ervaren maar waarin men geen
  • verandering kan aanbrengen; niet in staat zijn tot bevredigende relaties.

 

Contra-indicaties
De therapie is niet geschikt voor mensen die:

  • niet de behoefte hebben bewustzijn te ontwikkelen: geen lijdensdruk ervaren, geen wens of behoefte hebben om te veranderen;
  • niet wensen vorm te geven mbv. muziek
  • hun zelfbeeld niet wensen bij te stellen: geen potentieel vermogen  hebben om stil te staan bij zichzelf, of te veel chaos ervaren om dit te kunnen doen;
  • niet een ervaringsgerichte therapie willen volgen.

Doelen

Bevorderen van ontwikkeling van autonomie, d.w.z.

  • ontwikkelen van het vermogen zich vrijer te voelen in de dagelijkse werkelijkheid, en zeggenschap te ontwikkelen over het eigen leven;
  • het verwerven van meer authenticiteit, dwz. de ervaring meer zichzelf te zijn;
  • ontwikkelen van het vermogen eigen keuzes te maken;
  • ontwikkelen van het vermogen in relatie te gaan;
  • ontwikkelen van het bewustzijn;
  • ontwikkelen van het vermogen tot expressie;
  • ontwikkelen van het vermogen tot zelfreflectie en het op basis daarvan bijstellen van het zelfbeeld.

De doelen worden in overleg met de cliënt geconcretiseerd tot individuele doelstellingen.

Interventies

Rol therapeut

De therapeut is een onderzoeker die samen met de cliënt ervaringen onderzoekt, en de cliënt uitnodigt tot zelfonderzoek. De therapeut helpt bij het tot stand komen van muzikale vormgeving, het zich bewust worden van wat in die vormgeving hoorbaar wordt, en het op grond daarvan komen tot nieuwe vormgeving. De therapeut biedt gericht activiteiten aan die deze ontwikkeling stimuleren. Hij sluit in alle stadia van ontwikkeling aan bij het autonomieniveau van de cliënt, gaat hiermee middels de muziek in relatie en helpt daardoor ontwikkeling van autonomie tot stand te brengen.

Activiteiten

Algemeen

Actief, receptief, werken met stem. De aangeboden activiteiten worden op maat gemaakt, passend bij de individuele doelstellingen van de cliënt. Ontwikkeling van (lichaams)bewustzijn middels oefeningen en middels reflectie op de in het medium opgedane ervaringen, het (leren) stilstaan bij de ervaring in het hier-en-nu, en het leren vormgeven aan die ervaring vormen een integraal deel van het aanbod.

Fasering van de therapie

De therapie bestaat uit een diagnostische fase, een behandelfase, en een afrondingsfase.

Activiteiten in de diagnostische fase

In de diagnostische fase wordt een introductie/observatieprogramma aangeboden waarmee de indicatie en de geschiktheid van het medium muziek voor de betreffende cliënt wordt vastgesteld mbv. vaste activiteiten. Deze bestaan uit:

  • afname luistertest;
  • actief vast gestructureerde werkvorm op de djembé’s, waarin o.a. de verschillende muzikale elementen aan bod komen;
  • actief vrij gestructureerde werkvorm op basis van een vrije keuze uit het gehele beschikbare instrumentarium.

Dit programma geeft informatie over de mate van autonomie en de fase van het helingsproces waarin de cliënt zich bevindt, en is als zodanig richtinggevend voor in de therapie toe te passen werkwijze en werkvormen. Een afrondend gesprek en overleg met de verwijzer geven aanvullende informatie, mede op grond hiervan kan besloten worden tot het inzetten van de therapie. Vervolgens wordt de cliënt een concreet voorstel gedaan (zowel inhoudelijk als qua structuur), en worden samen met de cliënt persoonlijke doelen geformuleerd.

Activiteiten in de behandelfase

In de behandelfase vindt verdere verduidelijking en uitkristallisering van de problematiek plaats, en wordt de gewenste richting van verandering duidelijk, evenals de mogelijkheden en beperkingen van de betreffende cliënt. Interventies zijn gericht op het bewust krijgen van persoonlijke doelen en thema’s, en daarop passende werkvormen verkennen, leren gebruiken, en er vertrouwd mee raken (verdieping in het medium). In korte overzichtelijke periodes wordt gewerkt aan de persoonlijke doelen van de cliënt. Deze worden zo nodig in kleinere subdoelen opgedeeld. De activiteiten worden afgestemd op deze doelen. Ze sluiten aan op de mate waarin de cliënt onvrijheid ervaart doordat ze gevarieerd zijn in structuur (van geheel ongestructureerd tot zeer gestructureerd) en daarmee de gelegenheid geven tot een gevarieerde inbreng en keuze van de cliënt (van minimaal tot maximaal). Ze zijn gevarieerd in de mate waarin ze een beroep doen op de relatie, en sluiten daarmee aan op de mate van autonomie en de fase van autonomieontwikkeling van de cliënt. Ze nodigen uit tot expressie en vormgeving, geven daardoor de mogelijkheid tot nieuwe ervaringen en verandering van het zelfbeeld en doen daarmee tegelijkertijd een appèl op het zetten van een stap naar meer autonomie. In tussentijdse evaluaties wordt stilgestaan bij in hoeverre de persoonlijke doelen zijn bereikt, en worden volgende doelen geformuleerd. Zo wordt stapsgewijs naar de einddoelen toegewerkt.

Activiteiten in de afrondingsfase

In de afrondingsfase wordt in overleg met de cliënt een keuze gemaakt op welke manier de therapie afgerond gaat worden op grond van wat in de behandelfase is bereikt. Er wordt teruggekeken op het

muziektherapeutische proces dat heeft plaatsgevonden, bv. aan de hand van het beluisteren van geluidsopnames die tijdens de behandeling zijn gemaakt. Deze maken hoorbaar welke ontwikkeling heeft plaatsgevonden, en kunnen daardoor helpen bij het bewust worden hiervan.

Materiaal

Een goed ingerichte muziektherapieruimte (incl. opnameapparatuur).

Randvoorwaarden

  • De therapeut heeft kennis van en inzicht in innerlijke ontwikkelingsprocessen,  m.n. het procesmodel van  de Vries (De Vries, 1998, 2006, 2009);
  • De therapeut is bewust bezig met het proces van ontwikkeling van de eigen innerlijke autonomie en van zijn  ‘muzikale zelf’ (Bruscia, 1998) door scholing, deelname aan cursussen, workshops,  intervisie en supervisie.

Behandelduur en frequentie

Diagnostische fase

Wekelijks 1 bijeenkomst van 60 m., in totaal 4 bijeenkomsten. In de vijfde week vindt terugkoppeling en overleg plaats naar de verwijzer, waarna terugkoppeling naar de cliënt volgt.

Behandelfase

Wekelijks of tweewekelijks een bijeenkomst van max. 60m., in crisissituaties max. 2 x per week een bijeenkomst van max. 30 m. Gefaseerd in onderling afgesproken periodes van 4-6-8 weken/ 3-6 maanden, waarna telkens een tussenevaluatie volgt. Totale duur wordt in overleg vastgesteld en is o.a. afhankelijk van het proces en het verloop van de behandeling.

 Afrondingsfase

In de afrondingsfase worden de contacten in onderling overleg teruggebracht naar 1 x per 4-6 weken

Afhankelijk van de bereikte mate van autonomie aan het eind van de therapie (zie eindtermen) is het mogelijk de therapie op een later moment te vervolgen als de cliënt daar aan toe is en behoefte aan heeft.

Dit product is optimaal aan te passen aan de cliënt, zowel qua duur als qua frequentie.

 

Eindtermen

Er is een mate van autonomie ontwikkeld die door de cliënt als bevredigend wordt ervaren, zowel in de relatie met zichzelf (zowel lichamelijk als in het gevoelsleven) als in de relatie met de ander(en).

De mate van autonomie is concreet zichtbaar in het muzikale gedrag van de cliënt en heeft de volgende kenmerken:

  • een (beginnend) gevoel van vrijheid in relatie met beperkingen;
  • een (beginnend) bewustzijn van de eigen authenticiteit;
  • een (toegenomen) vermogen om eigen keuzes te maken;
  • een (toegenomen) vermogen om in relatie te gaan met de eigen ervaring en die van anderen;
  • een (toegenomen) vermogen tot expressie en vormgeving te komen;
  • een verandering in het

Deze eindtermen worden gespecificeerd en geconcretiseerd aan de hand van de individuele doelstellingen van de cliënt.

Literatuur

  • Arnason, C. (2003). Music Therapists’ Listening Perspectives in Improvisational Music Therapy- A Qualitative Interview Study. Nordic Journal of Music Therapy, 12 (2), pp.124-138.
  • Bruscia, K.E. (1987). Improvisational models of music therapy. Springfield: Charles C. Thomas.
  • Bruscia, K.E. (1998). The Dynamics of Music Psychotherapy. Gilsum: Barcelona Publishers. Cole, K.M. (2003). ‘It’s Nice to meet you….in the music: A music Therapist’s Experience with and reflections on Musical Meetings’. Nordic Journal of Music Therapy, 12(1), p.86- 90.
  • Gindl, B. (2001). “Anklang” finden: Emotionale Resonanz im musiktherapeutischen Prozess. Musiktherapeutische Umschau, 22, pp. 7-18.
  • Laiho, S. (2004). The Psychological Functions of Music in Adolescence. Nordic Journal of Music Therapy, 13 (1), pp. 47-63.
  • Ruud, E. (1998). Music Therapy: Improvisation, Communication and Culture. Barcelona Publishers.
  • Schumacher, K. en Calvet, C. (2007). The “AQR-instrument” (Assessment of the Quality of Relationship) – An Observation Instrument to Assess the Quality of a Relationship. In: Wosch, T. & Wigram, T. Microanalysis in Music Therapy. London: Jessica Kingsley Publishers.
  • Stern, D.N. (1985). The Interpersonal world of the Infant: A view from Psychoanalysis and Developmental Psychology. New York, NY:
  • Vries, J. de (1998). Ontwikkeling van autonomie als basis van heling. Academisch Proefschrift. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek,.
  • Vries, J. de (2006). Geweld: het fenomeen, het trauma en de verwerking. Utrecht: de Tijdstroom.
  • Vries, J. de (2009). Professionaliteit van het hart. Niet gepubliceerde lezing. Symposium Ervaringsdeskundigheid, Hogeschool Rotterdam (Week van de Psychiatrie), 30 maart 2009. Available from: http://www.smartcms.nl/cms2/sites/1077/pdf/lezing_professionaliteit_van_het_hart.pdf
  • Wigram, T., Nygaard Pedersen, I. & Bonde, L.O. (2002). A comprehensive guide to music therapy.Theory, clinical practice, research and training. London: Jessica Kingsley Publishers.

Consensus-based product

Dit product heeft een meer uitgebreide vorm dan gebruikelijk volgens het Trimbos-protocol, omdat  het tot stand is gekomen als opdracht binnen de Masteropleiding  Master of Arts Therapy. Het is beoordeeld als een consensus based product. Met dank aan de respondenten die meewerkten aan het consensus based verkrijgen: Josée Raymaekers, Jet Gabriëls, Berna Pruissen, Rix van der Beek (muziektherapeuten), Albert Barink, Marcel Perry (klinisch psychologen/psychotherapeuten), Mario Tintinago Franco (psychiater i.o.) Ria Bom- Charité (maatschappelijk werker), Joke de Vries (arts).