► Psychomotorische therapie ter vermindering van agressieregulatieproblematiek bij jongeren van 12 tot 18 jaar oud met een licht verstandelijke beperking

Pim Hoek, Esther Hensen, Matthijs Wils, Annelies Eijselendoorn, Thijs Post, Mandy Langbroek & Tina Bellemans (2014)

Zorgprogramma
Afhankelijk van de gehanteerde zorgprogrammering van de instelling waar dit product wordt toegepast, past deze productbeschrijving binnen de lijn: Licht Verstandelijke Beperking (verder LVB genoemd) en  agressieregulatie-problematiek.

Prototype werkvorm
Directief- klachtgericht, binnen een groepsgerichte aanpak.

 

Rationale

In Nederland leven naar schatting[1] ten minste 55.000 mensen met een licht verstandelijke beperking (50<IQ<70) en nog eens 1,3 miljoen mensen met zwakbegaafdheid (70<IQ<85) (Ras, Woittiez, Kempen & Sadiraj, 2010). Zowel de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2008) als de AAIDD (American Association on Intellectual and Development Disabilities; Schalock et al., 2010) maken onderscheid tussen een licht verstandelijke beperking en zwakbegaafdheid. In deze classificaties wordt echter te weinig rekening gehouden met bijkomende problematiek. En juist de bijkomende problematiek maakt dat mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid een beroep doen op behandeling, begeleiding of (langdurige) zorg. In de praktijk van de zorg voor mensen met een licht verstandelijke beperking of  zwakbegaafdheid  (hierna afgekort tot LVB) wordt daarom de volgende definitie gehanteerd (Bodde & Hagen, 2009):

  • Een IQ-score tussen de 50 en 85;
  • Een beperkt sociaal aanpassingsvermogen. Tekorten of beperkingen in het aanpassingsgedrag op tenminste twee van de volgende gebieden; communicatie, zelfverzorging, zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruikmaken van gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandig beslissingen nemen, functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid;
  • Bijkomende problematiek, zoals leerproblematiek, een psychiatrische stoornis, medisch-organische (lichamelijke) problemen en/of problemen in het gezin en sociale omstandigheden.

Recent wordt steeds meer gebruik gemaakt van de term LVB, wanneer er gesproken wordt over de doelgroep mensen met een lichte verstandelijke beperking (IQ 50-70) of zwakbegaafdheid (IQ 70-85) én bijkomende problematiek (Zoon, 2012)). Vaak is er sprake van een disharmonische ontwikkeling van de intelligentie; het verbale intelligentiequotiënt is lager dan het performale (Kraijer, 2006). Daarnaast is de cognitieve ontwikkeling vaak beter dan de sociale en emotionele ontwikkeling. In de praktijk betekent dit een groot verschil tussen kunnen en aankunnen (Vuijk, 2013). Dit maakt deze groep mensen kwetsbaar voor overvraging en de stress die dit met zich meebrengt.

Agressief gedrag

Agressie kan gedefinieerd worden als eendragsmatige uitingsvorm die ontstaat in interactie met de omgeving waarbij er fysieke, materiële en/ of psychische schade of letsel toegebracht wordt aan zichzelf of de ander.
Een veel gebruikt algemeen theoretisch model waarin verschillende aspecten en hun samenhang worden  weergegeven op basis van verschillende agressie-theorieën is het General Agression Model (GAM) (DeWall, Anderson & Bushman, 2011). Het GAM is een dynamisch, sociaal-cognitief, ontwikkelingsmodel dat voorziet in een integratief kader voor veel verschillende agressie-theorieën (DeWall, Anderson & Bushman, 2011). De theoretische visie van dit model wordt onderbouwd door reviews waarin aangetoond wordt dat het model consistent en dus samenhangend is (zie: Anderson & Bushman, 2002; DeWall & Anderson, 2011).

In het model zijn drie fasen te onderscheiden die ertoe kunnen leiden dat een persoon overgaat tot impulsief/ agressief gedrag: (1) de fase van input van de persoon en de situatie, (2) de fase van huidige interne processen en toestanden en (3) de fase van output in gedrag.

 

Vertaling in het Nederlands van het General Aggression Model (DeWall, Anderson en Bushman, 2011).

Deze drie fasen van input, processen/routes en output, bieden goede aanknopingspunten voor de fasering van de behandeling van de bovengenoemde doelgroep binnen de psychomotorische therapie. Gedragsproblemen, waaronder agressie, komen veel voor bij mensen met een licht verstandelijke beperking (Crocker et al., 2006; Emerson et al., 2001; Lundqvist, 2013). Dit heeft te maken met problemen die direct gerelateerd zijn aan de verstandelijk beperking, zoals het moeilijker begrijpen van sociale informatie (Van Nieuwenhuizen & Vriens, 2012), het gevoel niet begrepen te worden en het zelf moeilijker duidelijk kunnen maken van eigen wensen en grenzen en egocentrisch gedrag dat kan leiden tot (impulsief en soms) agressief gedrag (De Beer, 2011).

Ook hebben mensen met een LVB moeilijkheden met het interpreteren van emoties (Matheson & Jahoda, 2005; Hartley & MacLean, 2009; McClure, Halpern, Wolper & Donahue, 2009). Door Emck, Plouvier en van der Lee-Snel (2012) is aangetoond dat kinderen met LVB en agressieproblematiek meer moeite hebben met het herkennen van lichaamssignalen in vergelijking met hun niet agressieve peers.
Mensen met een LVB hebben moeite de informatie met betrekking tot de emotionele gewaarwordingen correct te plaatsen in een sociale context (zie o.a. Hunter, Nadany & Cragg, 2010). Dit leidt vaker tot misinterpretatie in sociale situaties, waarbij ze intenties van anderen vaker als vijandig interpreteren.

Tot slot is er sprake van een tekort aan probleemoplossend vermogen.
Agressie heeft dus meerdere oorzaken die mede voortkomen uit de kenmerken van deze doelgroep. Dit alles leidt tot het sneller agressief reageren van deze doelgroep.

Behandeling

Veel psychotherapeutische behandelvormen voor mensen met een (licht) verstandelijke beperking zijn gestoeld op de leertheoretische en sociaal-cognitieve theorieën (Beail, 2003). Binnen de LVB-doelgroep is cognitieve gedragstherapie (CGT) de meest gebruikte vorm van psychotherapeutische behandeling van agressieproblematiek (Hamelin, Travis & Sturmey, 2013; Antonacci, Manuel & Davis, 2008; Taylor, 2002). Echter deze aanpak sluit niet altijd goed aan bij de karakteristieken van LVB-jongeren, omdat er een groot beroep wordt gedaan op concentratie, begrip van verbale instructies, abstractie en generalisatie van geleerde vaardigheden (Withaker, 2001).

Wanneer LVB-jongeren aangemeld worden voor behandeling zal rekening gehouden moeten worden met hun mogelijkheden en beperkingen. Mensen met een LVB hebben door hun cognitieve beperkingen moeite met het abstracte leren. Leren door informatie uit geschreven taal, gesproken taal, of beeld is daardoor erg moeilijk. Mensen met een LVB kunnen leren door concreet ervaren; vanuit voorbeelden, met uitleg en door veel oefening en herhaling (De Beer, 2012; Došen, 2008). Zij maken gebruik van een ervaringsgerichte leerstrategie. Met andere woorden: zij leren door ‘doen’.

Ervaringsgerichte therapievormen waarbij ingestoken wordt op het aanleren van vaardigheden kunnen dan ook erg passend zijn voor mensen met een LVB (Lindsay, Taylor & Sturmey, 2004).

Psychomotorische therapie (PMT) is een ervaringsgerichte therapievorm die veel wordt ingezet bij mensen met een LVB (Bouwmeester e.a., 2009). Het is een behandelvorm voor mensen met psychische problematiek waarbij op methodische wijze gebruik gemaakt wordt van interventies gericht op de lichaamsbeleving en het bewegingsgedrag (NVPMT, 2009; Probst et al., 2010). Het lichaam, zowel de motoriek als de lichaamsbeleving, vervult bij PMT een cruciale rol en dit sluit aan bij de vaak sterk lichamelijk bepaalde belevingswereld van deze doelgroep (Colla, 1994; Kars en Wibier, 1996; Hensen, 2005). De meerwaarde van de PMT is dat de jongeren bij  bewegingssituaties in de therapiegroep verschillende emoties en oplopende spanning aan den lijve ervaren en deze leren herkennen. Hierbij wordt in de sociale context van de PMT een gedoseerde mate van arousal opgeroepen, zodat er op gecontroleerde en dus veilige wijze geoefend kan worden in het anders omgaan met spanningsvolle situaties. Daarbij spreekt het ervaringsgericht leren – “doen” in spel en beweging – zowel het emotionele, relationele, cognitieve als het motorische brein aan (de Lange, 2010). Cliënten kunnen nieuwe of alternatieve ervaringen opdoen en daarmee hun gedragsrepertoire en -mogelijkheden uitbreiden en dit eerst oefenen in een veilige therapeutische context (NVPMT, 2009).

 

Indicaties

Dit product is geïndiceerd voor cliënten met een LVB:

  • Waarbij sprake is van agressieregulatieproblematiek waar zowel de cliënt zelf als zijn/haar omgeving last van hebben;
  • Die in (beperkte mate) in staat zijn tot (zelf)reflecterend vermogen;
  • Waarbij het bewegen en/of de lichaamsbeleving een herkenbare ingang zijn voor de behandeling.

 

Contra-indicaties

  • De cliënt is niet in staat om deel te nemen aan de therapie in groepsverband;
  • De cliënt is acuut psychotisch;
  • De cliënt heeft verslavingsproblematiek die op de voorgrond staat;
  • De cliënt weigert of toont teveel angst of spanning om in de therapeutische oefeningen te participeren.

 

Doelen

Het verminderen van agressieregulatieproblematiek. Dit wordt zichtbaar doordat:

  • De intensiteit, duur en frequentie van agressief gedrag is afgenomen;
  • De cliënt herkent en erkent spanning en/ of spanningsopbouw bij zichzelf;
  • De cliënt voelt wanneer bij hem/haar een grens is bereikt;
  • De cliënt bezit vaardigheden om impulsief handelen te voorkomen;
  • De cliënt bezit vaardigheden om (verdere) spanningsopbouw te voorkomen (met of zonder hulp van begeleiding) en de spanning te verlagen.

De eindtermen worden aan de hand van de persoonlijke doelstellingen van de cliënt gespecificeerd en geconcretiseerd.

 

Interventies

Rol therapeut

  • De therapeut sluit aan bij cognitieve, emotionele en sociale mogelijkheden en de bewegingsinteresses van de cliënt;
  • De therapeut biedt steunend, structurerend en/of onderzoekend bewegingssituaties en situaties gericht op de lichaamsbeleving aan waarin de cliënt zijn specifieke therapeutische doelstellingen kan realiseren;
  • De therapeut stimuleert positief gedrag en draagt zorg voor een veilige leeromgeving.
  • De therapeut heeft een warme, betrokken en directief-actieve houding;
  • De therapeut helpt de cliënt om zicht te krijgen op de samenhang tussen de gebeurtenissen, de gevoelens, gedachten, gedragingen en gevolgen en zijn of haar eigen aandeel daarin te zien;
  • De therapeut kan bijdragen aan het opstellen van signaleringsplannen in samenwerking met het cliëntsysteem.

Activiteit

Binnen de behandeling wordt themagericht gewerkt. Elke sessie omvat psycho-educatie, ervaringsgerichte oefeningen en oefeningen die de transfer naar het dagelijks leven vergroten (bijvoorbeeld in de vorm van thuisopdrachten die tijdens de sessie besproken worden).

Per thema worden verschillende bewegingsgerichte en lichaamsgerichte activiteiten ingezet die er op gericht zijn om op ervaringsgerichte wijze te oefenen met het subdoel van de therapie.

Thema’s die aan bod komen, kunnen gefaseerd worden vanuit de 3 fasen die beschreven worden in het eerder genoemde GAM en zijn in opeenvolgende volgorde:

Fase 1 (input):

  • Het leren herkennen van aanleidingen tot agressie;
  • Het leren herkennen van de (vaak verstoorde) sociale informatieverwerking door objectief te leren observeren en dit leren na te vragen bij de ander.

Fase 2 (processen/ routes):

  • Het leren herkennen en onderscheiden van lichaamssignalen, gevoel, gedrag, gedachte en gevolg;
  • Het leren herkennen en leren aangeven van opkomende spanning tijdens de bewegingsoefeningen.

Fase 3: (output):

  • Het adequaat leren onderbreken van de impulsen en oplopende spanning, bijvoorbeeld door het leren nemen van een time-out;
  • Het leren van mogelijkheden om op een gepaste manier wensen en grenzen aan te geven;
  • Het leren van manieren om spanning te verlagen, bijvoorbeeld door adem- en relaxatie-oefeningen.

 

Randvoorwaarden

  • Er is voorafgaande aan en tijdens de behandeling sprake van een stabiele leef- en ondersteuningssituatie waarin de cliënt zich voldoende veilig voelt;
  • Samenwerking en afstemming met overige behandeldisciplines rondom een cliënt zijn gewaarborgd;
  • De veiligheid van cliënten en therapeut is gewaarborgd;
  • Beschikbaarheid van een goed geoutilleerde PMT-ruimte of gymzaal geschikt voor bewegingsactiviteiten en lichaamsgerichte oefenvormen.

 

Subtypen

Dit product is tevens geschikt voor andere doelgroepen met vergelijkbare problematiek en in een individueel aanbod. Hierbij valt te denken aan:

  • kinderen tussen acht en twaalf jaar;
  • volwassenen met een LVB;
  • een individueel therapie-aanbod.

 

Behandelduur en frequentie

Hoewel dit veelal sterk afhankelijk is van de mate van agressieproblematiek en de leerbaarheid van de cliënt en zijn omgeving, is de inschatting dat een cliënt en het cliëntsysteem in 15 sessies voldoende vaardigheden hebben aangeleerd om de doelstellingen te behalen.

 

Eindtermen

  • De intensiteit, duur en frequentie van agressie is afgenomen en wordt door de cliënt en het cliëntsysteem als reëel en leefbaar beschouwd.

De eindtermen worden aan de hand van de persoonlijke doelstellingen van de cliënt gespecificeerd en geconcretiseerd. Met voorkeur worden vooraf de eindtermen meetbaar gemaakt en wordt tijdens evaluatiemomenten aan de hand hiervan bepaald of de doelen zijn behaald.

 

Literatuur

  • American Psychiatric Association (2008). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, bureau-editie. Amsterdam: Pearson.
    Anderson, C. A., & Bushman, B. J. (2002). Human aggression. Annual Review of Psychology, 53, 27–51.
  • Antonacci, D.J., Manuel, C., & Davis, E. (2008). Diagnosis and Treatment of Aggression in Individuals with Developmental Disabilities. Psychiatric Quarterly, 79 (3), 225-247.
  • Beail, N. (2003). What works for people with mental retardation? Critical commentary on cognitive–behavioral and psychodynamic psychotherapy research. Mental Retardation,41, 468–472.
  • Beer, Y.de  (2011). De kleine gids. Mensen met een licht verstandelijke beperking 2011. Moeilijke zaken makkelijk uitgelegd. Amsterdam: Kluwer
  • Beer, Y. de (2012). De kleine gids. Mensen met een licht verstandelijke beperking 2012. Moeilijke zaken makkelijk uitgelegd. Deventer: Kluwer.
  • Bodde, J., & Hagen, B. (2009). LVG-jongeren beter in beeld. Utrecht: VOBC LVG.
  • Boerhout, C., & Van der Weele, K. (2007). Psychomotorische therapie en agressieregulatie, een pilotonderzoek. Tijdschrift voor vaktherapie, 2, 11-18.
  • Bouwmeester, R., Gerritsen, P., Van Belzen, J., Oudenhoven, J. Wintels, C., & Roos, J.(2009). De Borg PMT-module ‘Agressietraining (forensische) SGLVG. In: Didden, R., & Moonen, X. (Red.), Met het oog op behandeling 2: effectieve behandeling van gedragsstoornissen van mensen met een licht verstandelijke beperking (83-90). Utrecht/Den Dolder: Landelijk Kenniscentrum LVG / Expertise Centrum De Borg.
  • Colla, P. (1994). Psychomotorische therapie in beweging. In: J. Simons (red.), Actuele themata uit de PMT (pp. 9-14). Leuven; ACCO.
  • Crocker, A. G., Mercier, C., Lachapelle, Y., Brunet, A., Morin, D., & Roy, M. E. (2006). Prevalence and types of aggressive behaviour among adults with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 50, 652-661.
  • DeWall, C., Anderson, C. A., & Bushman, B. J. (2011). The general aggression model: Theoretical extensions to violence, Psychology of Violence, 1(3), 245–258.
  • DeWall, C. N., & Anderson, C. A. (2011). The General Aggression Model. In M. Mikulincer & P. R. Shaver (Eds.), Understanding and reducing aggression, violence, and their consequences (pp. 15–33). Washington, DC: American Psychological Association.
  • DeWall, C. N., Anderson, C. A., & Bushman, B. J. (2012). Aggression. Chapter in I. Weiner (Ed.), Handbook of Psychology, 2nd Edition, Volume 5, 449-466. H. Tennen & J. Suls (Eds.), Personality and Social Psychology. New York: Wiley.
  • Dôsen, A. (2008). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Assen: Uitgeverij Van Gorcum.
  • Emck, C., Plouvier, M. & van der Lee-Snel, M. (2012). Body experience in children with intellectual disabilities with and without externalising disorders. Body, Movement and Dance in Psychotherapy: An International Journal for Theory, Research and Practice, Volume 7, Issue 4, 2012.
  • Emerson, E., Kiernan, C., Alborz, A., Reeves, D., Mason, H., Swarbrick, R., Mason, L., & Hatton, C. (2001). The prevalence of challenging behaviors: a total population study. Research in Developmental Disabilities, 22(1), 77-93.
  • Hamelin, J., Travis, R., & Sturmey, P. (2013). Anger management and intellectual disabilities: a systematic review. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 6(1), 60-70.
  • Hartley, S.L., & Maclean, W.E. (2009). Stressful social interactions experienced by adults with mild intellectual disability. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities, 114 (2): 71-84.
  • Hensen, E. (2005). Agressieve jongeren met licht cognitieve beperkingen, een literatuurstudie naar de mogelijkheden van psychomotorische therapie. Scriptie VU, faculteit der bewegingswetenschappen, Amsterdam.
  • Hunter, C., Nadany, S., & Cragg, R. (2010). The Birmingham provocation hierarchy: for adults with mild to borderline learning disabilities. Clinical Psychology Forum, 207, 25-29.
  • Kars. H., & Wibier, M. (1996). Psychomotorische therapie voor zwakzinnige mensen. Bewegen & Hulpverlening, 13, 85-98.
  • Kraijer, D.W., & Plas, J.J. (2006). Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Amsterdam: Pearson Assessment and Information.
  • Lange, J. de (2010). Psychomotorische therapie. Lichaams en bewegingsgeoriënteerd interventies in de GGZ. Amsterdam: Boom.
  • Lindsay, W.R., Taylor, J.L., & Sturmey, P. (2004). Offenders with developmental disabilities. Chichester, UK: Wiley.
  • Lundqvist, L. O. (2013). Prevalence and risk markers of behavior problems among adults with intellectual disabilities: a total population study in Orebro County, Sweden. Res Dev Disabil, 34(4), 1346-1356.
  • Matheson E., & Jahoda A. (2005). Emotional understanding in aggressive and nonaggressive individuals with mild or moderate mental retardation. American Journal on Mental Retardation, 110: 57-67.
  • McClure, K.S., Halpern, J., Wolper, P.A., & Donahue, J.J. (2009). Emotion regulation and intellectual disability. Journal on Developmental Disabilities, 15, 38–44.
  • Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie (NVPMT) (2009). Beroepsprofiel Psychomotorisch therapeut, Utrecht.
  • Nieuwenhuijzen, M. van & Vriens, A. (2012). (Social) Cognitive skills and social information processing in children with mild to borderline intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities, 33, 426-443.
  • Probst, M., Knapen, J., Poot, G., & Vancampfort, D. (2010). Psychomotor Therapy and Psychiatry: What’s in a Name? The Open Complementary Medicine Journal, 2: 105-113.
  • Ras, M., Woittiez, I., Van Kempen, H., & Sadiraj, K. (2010). Steeds meer verstandelijk gehandicapten? Ontwikkelingen in vraag en gebruik van zorg voor verstandelijk gehandicapten 1998-2008. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
  • Roffman, A.E. (2004). Is anger a thing-to-be-managed? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 161-171.
  • Schalock, R.L., Borthwick-Duffy S.A., Bradley, V.J., Buntinx, W.H.E., Coulter, D.L., Craig, E.M.,Gomez, S.C., Lachapelle, Y., Luckasson, R., Reeve, A., Shogren, K.A., Snell, M.E., Spreat, S.,Tassé, M.J., Thompson, J.R., Verdugo-Alonso, M.A., Wehmeyer, M.L., & Yeager, M.H. (2010). Intellectual Disability: Definition, Classification, and Systems of Supports (Eleventh edition).Washington, D.C.:AAIDD.
  • Taylor, J.L. (2002) A review of the assessment and treatment of anger and aggression in offenders with Intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 46, 57-73.
  • Vuijk, R. (2013). Psychotherapie bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking, Tijdschrift voor Psychotherapie, 39(2), 86-99.
  • Whitaker, S. (2001) Anger control for people with learning disabilities: A critical review. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29 (3): 277-293.
  • Zoon, M. (2012). Kenmerken en oorzaken van een licht verstandelijke beperking, Nederlands Jeugdinstituut (NJI), www.nji.nl.

 


[1] De schatting van het aantal mensen met een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid loopt in de (internationale) literatuur ver uiteen. Een mogelijke verklaring is dat deze doelgroep niet altijd gebruik maakt van zorgvoorzieningen, waardoor ze niet als zodanig geregistreerd zijn. Het vermoeden is dat de werkelijke prevalentie nog hoger ligt.