► Psychomotorisch behandelaanbod gebaseerd op aandachttraining voor volwassenen met een lichte verstandelijke beperking met als doel het leren hanteren van stress

Marieke van Gool, Esther Hensen, Hannelies Lokke & Marieke Leeflang (2013)

Zorgprogramma
Verstandelijke beperking

Prototype werkvorm
Directief klachtgericht

Rationale

Doelgroep

In Nederland leven naar schatting[1] ten minste 55.000 mensen met een licht verstandelijke beperking (50<IQ<70) en nog eens 1,3 miljoen mensen met zwakbegaafdheid (70<IQ<85) (Ras & Woittiez, 2010).

Zowel de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2008) als de AAIDD (American Association on Intellectual and Development Disabilities) (Schalock et al., 2010) maken onderscheid tussen een licht verstandelijke beperking en zwakbegaafdheid. In deze classificaties wordt echter te weinig rekening gehouden met bijkomende problematiek. En juist de bijkomende problematiek maakt dat mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid een beroep doen op behandeling, begeleiding of (langdurige) zorg. In de praktijk van de zorg voor mensen met een licht verstandelijke beperking of  zwakbegaafdheid wordt daarom uitgegaan van de volgende kenmerken (Bodde & Hagen, 2009):

  • Een IQ-score tussen de 50 en 85;
  • Een beperkt sociaal aanpassingsvermogen. Tekorten of beperkingen in het aanpassingsgedrag op tenminste twee van de volgende gebieden; communicatie, zelfverzorging, zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruikmaken van gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandig beslissingen nemen, functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid;
  • In geval van IQ 70 –85 (zwakbegaafdheid) ; bijkomende problematiek, zoals leerproblematiek, een psychiatrische stoornis, medisch-organische (lichamelijke) problemen en/of problemen in het gezin en sociale omstandigheden.

Recent wordt steeds meer gebruik gemaakt van de term LVB (=licht verstandelijk beperkt), wanneer er gesproken wordt over de doelgroep mensen met een lichte verstandelijke beperking (IQ 50-70) of zwakbegaafdheid (IQ 70-85) én bijkomende problematiek (De Wit, Douma & Moonen, 2012).

Vaak is er sprake van een disharmonische ontwikkeling van de intelligentie; het verbale intelligentiequotiënt is lager dan het performale (Kraijer, 2006). Daarnaast is de cognitieve ontwikkeling vaak beter dan de sociale en emotionele ontwikkeling. In de praktijk betekent dit een groot verschil tussen kunnen en aankunnen (Vuijk, 2013). Dit maakt deze groep mensen kwetsbaar voor overvraging en de stress die dit met zich meebrengt.

Stress

Bij mensen met een verstandelijke beperking is de prevalentie van gedragsproblemen en psychopathologie hoog. Jansen en Schuengel (2005) zoeken de oorzaak van deze hoge prevalentie in het tekort aan vaardigheden en kennis die deze mensen kenmerkt. Hierbij wordt gekeken naar de stress die deze beperkte cognitieve vaardigheden met zich mee brengt en de beperkte cognitieve vaardigheden die ingezet kunnen worden in het omgaan met stress. Sommige mensen met een verstandelijke beperking ontwikkelen negatief gedrag ten gevolge van hun beperkte mogelijkheden in het omgaan met stress. Jansen en Schuengel (2005) beschrijven de stressverwerking van mensen met een verstandelijke beperking aan de hand van het stressmodel van Lovallo, die uitgaat van twee fases van stressverwerking. In de eerste fase toetst het individu in hoeverre zijn welzijn wordt bedreigd. Hij gaat dan uit van eerdere ervaringen van deze of een soortgelijke ervaring. In de tweede fase worden de beschikbaarheid en de effectiviteit van de eigen hulpbronnen of vaardigheden geëvalueerd. Bij mensen met een lichte verstandelijke beperking is de uitkomst van deze tweede fase vaak dat ze zichzelf niet competent en de stresssituatie als niet controleerbaar ervaren, waarna een psychofysiologische hyperarousal optreedt (verhoogde hartslag en bloeddruk). Het individu maakt zich op voor vecht- of vluchtgedrag.

Mensen met een verstandelijke beperking ervaren dus niet alleen veel stress, zij hebben ook minder mogelijkheden om met stress om te gaan.  Ook Došen (2010) beschrijft dat mensen met een verstandelijke beperking een minder adequate stressregulatie hebben. Jansen en Schuengel (2005) zien de gedragsproblemen en psychopathologie als manieren om met de ervaren hulpeloosheid of stressgevoelens om te gaan. Ten slotte wordt er door Jansen en Schuengel (2005) beschreven dat de mate van hechting van invloed kan zijn op het effectief kunnen omgaan met stress.

Behandeling

Mensen met een verstandelijke beperking en gedragsproblemen of psychopathologie komen voor hun zorgvraag vaak bij instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking terecht. In instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking is psychomotorische therapie (PMT) een veelvoorkomende therapievorm. PMT is een behandelvorm voor mensen met psychische problematiek, waarbij op methodische wijze gebruik gemaakt wordt van interventies gericht op de lichaamsbeleving en het bewegingsgedrag (Beroepsprofiel PMT, 2009). Er wordt gesproken over lichaamsgeoriënteerde methodieken en bewegingsgeoriënteerde methodieken. Men spreekt van bewegingsgeoriënteerde methodieken wanneer er gebruik gemaakt wordt van activiteiten die hun oorsprong kennen in het bewegingsonderwijs en de sport- en spelcultuur. Onder lichaamsgeoriënteerde methodieken verstaat men oefeningen gericht op lichaamsbewustwording zoals bijvoorbeeld: relaxatiemethoden, ademhalingsoefeningen en delen uit de Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) (Beroepsprofiel PMT, 2009). PMT is als behandelvorm voor mensen met een verstandelijke beperking vanwege het doe-karakter van de therapie aan te bevelen. Er wordt minder groot appél gedaan op verbale vermogens die minder ontwikkeld zijn.

Als onderdeel van de PMT kan de MBSR, oftewel aandachttraining, een bijdrage leveren aan het verbeteren van een minder adequate stressregulatie.

MBSR werd als training door Jon Kabat-Zinn ontwikkeld en vanaf 1979 aangeboden in de gezondheidszorg aan mensen met verhoogde stressgevoeligheid en stressgerelateerde klachten welke zich uiten in o.a. chronische lichamelijke klachten, pijn, angst en depressie. Kabat-Zinn (2003) leert zijn cliënten stress te beantwoorden door oplettend te zijn tijdens stressmomenten, in plaats van automatisch te reageren met vechten of vluchten. Hij maakt mensen bewust van gedachten, gevoelens en gewaarwordingen in het hier-en-nu tijdens stressmomenten door vormen van meditatie. Door gerichte aandacht te oefenen ontdekt men dat er keuze is om anders te reageren en dus anders met stress om te gaan (Van den Hout, 2006). MBSR wordt tegenwoordig voor een wijde range aan stoornissen en problematieken ingezet.

Voor mensen met een verstandelijke beperking is er nog weinig onderzoek gedaan op het gebied van aandachttraining (Chapman, Hare, et al., 2013). Uit onderzoek van Singh (2007) blijkt dat mensen met een lichte verstandelijke beperking hun agressieve gedrag leren hanteren via een specifieke mindfulness techniek; het richten van de aandacht op de voetzolen. Robertson (2011) noemt dat in de praktijk op mindfulness gebaseerde interventies effectief kunnen zijn bij mensen met een verstandelijke beperking in de behandeling van angst, stemmingsstoornissen, stress, agressie en automutilatie. Ook bij mensen met autisme wordt aandachttraining ingezet om te leren omgaan met prikkels en stress. Door het richten van de aandacht leert men gedachten, geluiden of ongewenste lichamelijke gewaarwordingen gemakkelijker los te laten (Spek, 2010).

Zoals reeds beschreven is er bij mensen met een verstandelijke beperking sprake van een minder adequate stressregulatie en blijkt in de praktijk sprake van verminderd lichaamsbewustzijn. Mensen met een lichte verstandelijke beperking leren vooral door het opdoen van ervaringen. Uitgangspunt van zowel de PMT als de MBSR is het lichaam, bovendien wordt vanuit beiden ervaringsgericht gewerkt. De ervaring leert dat het wenselijk is de aandachttraining voor mensen met een verstandelijke beperking te starten met oefeningen ten einde het lichaamsbewustzijn te vergroten. Binnen het domein van de psychomotorische therapie bestaat een breed arsenaal aan bewegingsgeoriënteerde en lichaamsgeoriënteerde oefeningen die specifiek gericht zijn op het vergroten van het lichaamsbewustzijn. Daardoor richt de cliënt zijn aandacht meer op zijn lichaam en kan hij zich gemakkelijk focussen op de ademhaling wat de effectiviteit van de aandachttraining voor deze doelgroep vergroot. Op deze wijze kan aandachttraining als onderdeel van de PMT effectief bijdragen aan het vergroten van de stressregulatie bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking.

 

Indicaties

Volwassenen met een lichte verstandelijke beperking die stressgerelateerde klachten ervaren zich uitend in bijvoorbeeld piekeren, prikkelbaarheid, psychosomatische klachten, dwanggedachten, automutilatie en negatieve denkpatronen.

 

Contra-indicaties

  • acute psychose;
  • onverwerkte trauma’s.

 

Doelen

  • cliënt kan lichaamssignalen, gevoelens, gedachten en gedrag die te maken hebben met stress herkennen en benoemen;
  • cliënt vergroot zijn mogelijkheden in het omgaan met stress;
  • cliënt ervaart meer rust en meer controle over zijn/haar handelen;
  • cliënt accepteert zijn eigen lichaam, gevoelens, gedachten en gedrag  zonder oordeel.

 

Interventies

Dit psychomotorisch behandelaanbod gebaseerd op aandachttraining voor volwassenen met een lichte verstandelijke beperking wordt individueel aangeboden. Werken met mensen met een verstandelijke beperking maakt dat we op interventieniveau rekening zullen houden met een aantal specifieke kenmerken. Met name de beperkingen in werkgeheugen en problemen met het generaliseren van het geleerde (Koning & Collin, 2007) vraagt om aanpassingen. De informatie zal gedoseerd en bij herhaling moeten worden aangeboden en er zal eventueel gebruik worden gemaakt van visuele ondersteuning. Ook dient de taal aanpast te worden en de instructie helder geformuleerd (Chapman & Mitchell, 2013). Het is zinvol om de aandachtoefeningen in de eigen omgeving van de cliënt te oefenen of om de ondersteuners dusdanig te betrekken dat de generalisatie van het geleerde bevorderd wordt.

 

In dit behandelaanbod waarin de MBSR de leidraad vormt, worden (jong) volwassenen met een lichte verstandelijke beperking geoefend in het bewust worden van hun lichaam, gevoelens en gedachten op de momenten dat er stress gerelateerde klachten optreden. Door veel oefening in de dagelijkse omgeving kan men (eventueel met behulp van de omgeving) steeds meer controle krijgen op waar men de aandacht op richt en het negatieve gedrag en/of stressvolle gedachten laten voor wat ze zijn. De therapeut heeft een houding die gebaseerd is op mindfulness, dat wil zeggen een milde, accepterende, niet-oordelende benadering. Er wordt gebruik gemaakt van mindfulness-technieken die de cliënt wekelijks met de therapeut oefent. De mindfulness technieken bestaan uit lichaamsbewustwordingsoefeningen (bijvoorbeeld yoga-oefeningen en loopmeditatie), ademhalingsoefeningen (bijvoorbeeld ademruimte) en een op de cliënt toegespitste aandachtsoefening (bijvoorbeeld ‘Soles of the feet’) (Kabat Zinn, 2003, 2004; Singh et al. 2003, 2007) Naast één of twee mindfulness technieken wordt de toegespitste aandachtsoefening in het dagelijks leven met begeleiding elke dag verder ingeoefend. Dit in navolging van Singh et al. (2003, 2007). Zij leerden mensen met een verstandelijke beperking een mindfulness procedure aan (Soles of the feet) om hen te leren omgaan met hun agressie.

 

Randvoorwaarden

  • de therapeut heeft zelf een MBSR training gevolgd en heeft eigen ervaring met mindfulness;
  • individuele psychomotorische therapie in een rustige therapieruimte;
  • cliënt kan dagelijks oefenen al dan met begeleiding vanuit zijn omgeving;
  • cliënt heeft een stabiele omgeving, waarbij intensieve begeleiding van het systeem mogelijk is om de transfer te ondersteunen zoals bv. systeem aanwezig bij de therapie;
  • cliënt heeft mogelijkheid audiobestanden af te luisteren.

 

Behandelduur en frequentie

16  bijeenkomsten van maximaal 3 kwartier.

 

Subtypen

  • voor jongeren met een lichte verstandelijke beperking;
  • voor een klein groepje van 2-4 cliënten.

 

Eindtermen

  • de cliënt herkent zijn lichaamssignalen, gevoelens, gedachten en gedrag die met stress te maken hebben en kan deze benoemen. Gemeten met een aangepaste versie van de Nederlandse vragenlijst Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) (Bohlmeijer, ten Klooster, Fledderus, Veehof & Baer, (2011); Veehof, ten Klooster,Taal, Westerhof & Bohlmeijer, (2011));
  • de cliënt ervaart meer rust en minder stress. Voor en na elke sessie wordt de ervaren stress gemeten met de visueel analoge schaal (VAS);
  • de cliënt kan op momenten van stress de individuele mindfulness techniek toepassen en ervaart meer controle over zijn/haar handelen eventueel met ondersteuning van zijn omgeving. Gemeten d.m.v. een interview met de cliënt en met de ondersteuners;
  • de cliënt is in staat zijn/haar eigen lichaam, gevoelens, gedachten en gedrag te accepteren en zonder oordeel te ervaren. Gemeten met een aangepaste versie van de vragenlijst FFMQ.

 

Literatuur

  • American Psychiatric Association (2008). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, bureau-editie. Amsterdam: Pearson.
  • Bodde, J., & Hagen, B. (2009). LVG-jongeren beter in beeld. Utrecht: VOBC LVG.
  • Bohlmeijer, E. T., Klooster P. M. ten, Fledderus, M., Veehof, M. M. & Baer R. (2011). Psychometric properties of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in depressed adults and development of a short form. Assessment, 18(3), 308-320.
  • Chapman, M. J., Hare, D.J., Caton, S., Donalds, D., McInnis, E. & Mitchell, D. (2013). The use of mindfulness with people with intellectual disablilities: a systematic review and narrative analysis. Mindfulness, 4, 179-189.
  • Chapman, M. J. &  Mitchell, D. (2013). Mindfully valuing people now: an evaluation of introduction to mindfulness workshops for people with intellectual disabilities. Mindfulness, 4, 168-178.
  • Došen, A. (2010). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap: een integratieve benadering bij kinderen en volwassenen. 4e druk. Assen: Van Gorcum.
  • Hout, I. van de (2006). Mindfulness-based stress reduction. Een nieuwe invalshoek voor psychomotorische therapie? Tijdschrift voor vaktherapie, 3, 10-16.
  • Janssen, C. & Schuengel, C. (2005). Gehechtheid, stress, gedragsproblemen en psychopathologie bij mensen met een lichte verstandelijke beperking: aanzetten voor interventies. In: R. Didden (Red.) In perspectief;  Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking. (pp. 67-84). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
  • Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present, and Future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 144-156.
  • Kabat-Zinn, J. (2004). Handboek Meditatief Ontspannen. Effectief programma voor het bestrijden van pijn en stress. Haarlem: Altamira-Becht.
  • Koning, N. de & Collin, P. J. L. ( 2007). Behandeling van jeugdigen met psychiatrische stoornis en een verstandelijke beperking. Kind en adolescent, 28, 138-147.
  • Kraijer, D.W. & Plas, J.J. (2006). Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Amsterdam: Pearson Assessment and Information.
  • Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie (NVPMT) (2009). Beroepsprofiel Psychomotorisch therapeut, Utrecht.
  • Ras, M. &. Woittiez, I.B. (2010, juni 23). Hoe vaak komt een verstandelijke handicap voor? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. [Online]. Retrieved from http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/verstandelijke-handicap/hoe-vaak-komt-een-verstandelijke-beperking-voor/
  • Robertson, B. (2011). The adaptation and application of mindfulness-based psychotherapeutic practices for individuals with intellectual disabilities. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities,  5 (5), 46-52.
  • Schalock, R. L., Borthwick-Duffy, S. A., Bradley, V. J., Buntinx, W. H. E., Coulter, D. L., Craig, E. M., … & Yeager, M. H. (2010). Intellectual Disability: Definition, Classification, and Systems of Supports (11th ed.). Washington DC: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities.
  • Singh, N., Wahler, R. G., Adkins, A. D., Myers, R. E., Winton, A.S.W., Strand, P.S., (2003). Soles of the feet: a mindfulness-based self-control intervention for aggression by an individual with mild mental retardation and mental illness. Research in Developmental Disabilities, 24 (3), 158-169.
  • Singh, N., Lancioni G. E., Winton, A. S. W., Adkins, A. D., Singh, J. & Singh, A. N., (2007). Mindfulness training assists individuals with moderate mental retardation to maintain their community placements. Behaviour Modification, 3 (6), 800-814.
  • Spek, A. (2010). Mindfulness bij volwassenen met autisme. Een wegwijzer voor hulpverleners en mensen met ASS. Amsterdam:Hogrefe, 2e druk.
  • Veehof, M. M., Klooster, P. M.  ten, Taal, E., Westerhof, G. J., Bohlmeijer, E. T. (2011). Psychometric properties of the Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) in patients with fibromyalgia. Clinical Rheumatology, 30, 1045-1054.
  • Vuijk, R. (2013). Psychotherapie bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Tijdschrift voor psychotherapie, 39, 86-99
  • Wit, M. ,  Douma, J. & Moonen, X. (2012). Richtlijn effectieve interventies LVB. Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van gedragsveranderende interventies voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Landelijk Kenniscentrum LVG (2e druk). Utrecht: Dekkers.

 


[1] De schatting van het aantal mensen met een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid loopt in de (internationale) literatuur ver uiteen. Een mogelijke verklaring is dat deze doelgroep niet altijd gebruik maakt van zorgvoorzieningen, waardoor ze niet als zodanig geregistreerd zijn. Het vermoeden is dat de werkelijke prevalentie nog hoger ligt.