► De kracht van de krijger. Behandeling van agressiehanteringsproblematiek in de forensische psychiatrie door middel van psychomotorische therapie in de groep

Kees van den Bos (2013)

Zorgprogramma
Forensische psychiatrie

Prototype werkvorm
Directief klachtgericht

 

Rationale

Wat is agressie?

Agressie is een veel voorkomend probleem, zowel in als buiten de psychiatrie. Onder agressie wordt verstaan: gedrag dat mentale of fysieke schade aanbrengt bij een ander persoon of andere personen (Blake & Grafman, 2004; Langstraat, Van der Maas & Hekking, 2011). Daarbij heeft degene die agressief handelt de bedoeling om de ander te kwetsen in de wetenschap dat de ander dat ook als kwetsend zal ervaren en dus gemotiveerd is om te vermijden dat dit gebeurt. Dit gedrag kan zowel verbaal als non-verbaal van aard zijn. Ook kan er sprake zijn van een combinatie van beide. Verder wordt bij het optreden van agressie een onderscheid gemaakt tussen proactieve- en reactieve agressie. Proactieve- of instrumentele agressie, is een vorm van agressie die bewust wordt ingezet, om een doel te bereiken. Bijvoorbeeld een roofoverval waarbij geweld gebruikt. Het doel is het verkrijgen van geld en het middel is geweld. Bij reactieve agressie is er sprake van een reactie op overwegend externe prikkels, met als doel zichzelf te beschermen tegen werkelijke of schijnbare bedreigingen (Shields & Ciccetti, 1998). Het hier beschreven behandelproduct is gericht op de reactieve agressie.

Oorzaken van agressie

De Castro stelt (Gevers, 2010) dat reactieve agressie het gevolg is van een interactie tussen omgevings- en neurobiologische factoren. Hij noemt aandachtsproblemen, een moeilijk temperament, armoede en een dwingende opvoeding als risicofactoren. Met name het zelf slachtoffer zijn van fysieke mishandeling vormt bij kinderen een ernstig risico voor het optreden van reactieve agressie (Shields & Cicchetti,1998).

Reactieve agressiehanteringsproblematiek hangt vaak samen met problemen in het hanteren van emoties in bredere zin. Volgens Shields en Cicchetti (1998) is sprake van stoornissen op verschillende gebieden zoals op het gebied van de intensiteit van de emoties, verminderde empathie en het optreden van ongepaste affectieve ervaringen en emotionele uitingen.

De doelgroep

In de forensische psychiatrie is agressiehanteringsproblematiek vaak onderdeel van complexe psychiatrische problematiek. Met agressiehantering wordt bedoeld: de impuls om iets of iemand schade toe te brengen zodanig hanteren dat de achterliggende emotie geuit kan worden zonder dat er schade ontstaat. Agressie wordt hierdoor voorkomen. Agressie kan samenhangen met de borderline persoonlijkheidsstoornis, de antisociale persoonlijkheidsstoornis, en met psychotische stoornissen. Soms spelen ook ontwikkelingsstoornissen zoals het syndroom van Asperger of andere Autistische stoornissen een rol. Vanwege deze complexiteit richt deze interventie zich op de gedragsmatige aspecten van agressie zonder in te gaan op mogelijke oorzaken. Het doel is om lichamelijke en emotionele veranderingen die bij oplopende spanning optreden te leren herkennen. Daarnaast leren deelnemers om de controle over hun eigen gedrag te vergroten.

De wijze waarop dit gebeurt is zowel symbolisch van aard, namelijk middels de verschillende variaties op de yogahouding de krijger, als concreet lichaams- en bewegingsgericht middels de martiale kunsten. Martiale kunsten is een overkoepelend begrip voor de verschillende vormen van zelfverdediging.

De behandeling

De multifactoriële aard van agressiehanteringsproblematiek vraagt om een keuze in de behandeling. In dit product wordt gekozen voor een behandeling die gericht is op aandachtsproblemen, aanvullende ontwikkeling van normen en waarden[1] en het leren omgaan met oplopende spanningen.

Uit onderzoek blijkt dat verschillende lichaamsgerichte- en bewegingsgerichte interventies behorende tot het domein van de psychomotorische therapie, een bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van agressie. Het betreft: elementen uit de yoga, relaxatietechnieken, martiale kunsten en mindfulness (Siek, Kowalski, Terelak & Walewska, 1986; Singh et al., 2007; Deshpande, Nagendra, & Raghuram, 2008; Heppner et al., 2008; Twemlow, Sacco & Fonagy, 2008; Nagendra & Raghuram, 2008; Ambhore & Joshi, 2009; Borders, Earleywine & Jajodia, 2010; Vertonghen & Theeboom, 2010; Wupperman et al, 2012). Onder het kopje interventies worden deze werkwijzen kort beschreven.

Verder is gebleken dat de overdracht van waarden en normen met name bij martiale kunsten een belangrijke rol speelt als het gaat om het succes van deze interventies in het kader van agressiehantering (Twemlow et al., 2008). Van krijgskunstenaars wordt standvastigheid en vastberadenheid vereist. (Stevens, 2002). Bloem en van der Hoorn (2004, p15) formuleren het doel van de martiale kunsten als volgt: “Het ultieme doel van de vechtkunsten is niet om het leren verslaan van een externe tegenstander, maar juist om het verslaan van de tegenstanders in onszelf”.

Ook yoga en mindfulness stammen uit rijke spirituele tradities zoals het boeddhisme en het hindoeïsme. Kabat-Zinn (2004) beschrijft een zevental geestelijke houdingen die in de mindfulnesstraditie van belang zijn (niet-oordelen, geduld, eindeloos beginnen, vertrouwen, niet-streven, acceptatie en loslaten).

Door overdracht van normen en waarden uit die verschillende tradities ontstaat een pedagogisch klimaat waarin de deelnemers kunnen leren en groeien. In de gekozen interventies: yoga, relaxatietechnieken, mindfulness en de martiale kunsten worden de aandachtsproblemen, aanvullende ontwikkeling van normen en waarden en het leren omgaan met oplopende spanningen in gezamenlijkheid aan de orde gesteld. Alhoewel er op deelgebieden evidentie lijkt te zijn voor het inzetten van de genoemde lichaams- en bewegingsgerichte interventies, is het onderzoek naar de werkzaamheid van de combinatie van deze interventies nog gaande.

 

Indicaties

  • Patiënt is opgenomen op een forensische psychiatrie afdeling en hij/zij is één of meerdere malen in het leven actief betrokken geweest bij delicten waarin agressie een rol heeft gespeeld;
  • Patiënt heeft moeite om oplopende spanning onder controle te houden en heeft hier in het verleden problemen mee gehad.

 

Contra-indicaties

  • Patiënten die lijden aan een acute psychose;
  • Patiënten met ernstige lichamelijke klachten;
  • Patiënten die primair een verslavingsproblematiek hebben;
  • Patiënten die niet kunnen functioneren in een groep;
  • Er is sprake van proactieve agressie.

 

Doelen

Algemeen:

  • Kunnen ervaren en hanteren van emoties en van de neiging tot reactieve agressie;
  • Vergroten van bewustzijn van oplopende spanningen.

Specifiek:

  • Leren omgaan met externe prikkels en het daardoor voorkomen van reactieve agressie;
  • Aanleren van zelfverdedigingstechnieken;
  • Fysieke technieken zoals weringen op slaan en trappen;
  • Mentale technieken zoals concentratie op eigen doelen;
  • Ontwikkelen van normen en waarden zoals respect, verantwoordelijkheid, discipline.

 

Interventies

Algemeen

De aanpak is humanistisch van aard en gericht op het meegeven van corrigerende ervaringen wat betreft het omgaan met emoties in het algemeen en de neiging tot reactieve agressie in het bijzonder. Een centrale rol is weggelegd voor de overdracht van normen en waarden zoals bijvoorbeeld respect, discipline, zelfbeheersing, verantwoordelijkheid. Dit wordt gekoppeld aan een fysieke training gericht op enerzijds ontspanning en anderzijds het vergroten van de vaardigheden om bedreigende situaties en spanningen te leren hanteren door middel van zelfverdedigingstechnieken. Bij het vergroten van deze vaardigheden speelt herhaling een belangrijke rol.

Rol therapeut

  • Structureren;
  • Directief;
  • Voorbeeld geven;
  • Transparant;
  • Complimenteus;

Activiteit

  • Uitvoeren van verschillende yoga, mindfulness en ontspanningstechnieken teneinde bewustzijn van spanning en ontspanning te vergroten;
  • Uitvoeren van krachtige yogahoudingen en verschillende martial-arts aanvallende en verdedigende technieken ten einde verschillende gevoelens te ervaren en te beheersen;
  • Bewegingsgerichte werkvormen vanuit de martial arts tradities gericht op controle, met name gebaseerd op Ykema (2002);
  • Overdracht van normen en waarden middels therapeutische attitude en door het gebruik van metaforen.

 Materiaal

  • Stootkussens, vechtstokken, matten en kussens.

 

Randvoorwaarden

Voor de therapeut

  • Affiniteit en aantoonbare ervaring met zowel één of meerdere martiale kunsten en yoga of mindfulness.

Voor de patiënt

  • In staat zijn om regelmatig deel te nemen. Het is geen vrijblijvende training.

Materiële randvoorwaarden

  • Bewegingsruimte minimaal 100 m2.

 

 Behandelduur en frequentie

  • De behandeling duurt 18 weken;
  • De behandeling telt 4 bijeenkomsten per week;
  • Iedere sessie duurt 1,25 uur;
  • Behandeling vindt plaats in een open groep, d.w.z. er is geen vast moment voor instroom en uitstroom.

 

Eindtermen

  • De patiënt is in staat om te gaan met emoties in het algemeen en de neiging tot reactieve agressie in bijzonder. Dit blijkt uit een afname van incidenten waarin agressie voorkomt;
  • De patiënt is in staat om oplopende spanningen te herkennen en er mee om te gaan. Dit blijkt uit adequate reacties in situaties waarin de patiënt spanningen ervaart, zoals een afname van verbale agressie bij meningsverschillen;
  • De patiënt is in staat om met externe prikkels om te gaan, dit blijkt uit beheersing van impulsief gedrag;
  • Patiënt toont in de training specifieke vaardigheden zoals weringen op slaan en trappen en concentratie op eigen doelen;
  • De patiënt ontwikkelt respect, zowel voor zichzelf als voor zijn omgeving. Ook neemt hij verantwoordelijkheid voor het welzijn van zichzelf als van de ander. Dit blijkt uit de manier waarop hij tijdens de behandeling omgaat met de andere deelnemers. Enerzijds kan de patiënt uit zelfrespect de grenzen aan de ander aangeven, anderzijds respecteert hij de grenzen die de ander aangeeft.

 

Dit product is geschreven in het kader van het RAAK project (Regionale Aandacht en Actie voor Kenniscirculatie) ‘Innovatie vaktherapie in de geestelijke gezondheidszorg ter bevordering van efficiënt en effectief werken binnen zorglijnen’ bij het Vincent van Gogh Instituut voor Geestelijke gezondheidszorg 2011-2013.

 

Literatuur

  • Ambhore, S., & Joshi, P. (2009). Effect of yogic practices performed on deviants aggression, anxiety and impulsiveness in prison: A study. Journal of Psychosocial Research, 4(2), 387-399.
  • Bettencourt, B. A., Talley, A., Benjamin, A. J., & Valentine, J. (2006). Personality and aggressive behavior under provoking and neutral conditions: A meta-analytic review. Psychological Bulletin, 132(5), 751-777. doi: 10.1037/0033-2909.132.5.751.
  • Blake, P. & Grafman, J. (2004). The neurobiology of aggression. Medicine, Crime, and Punishment, 364, 12-13.
  • Bloem J. & Hoorn, R. van der (2004). Opvoeden op de mat. IOS-project ‘Krachten bundelen’ i.s.m. Landelijk samenwerkingsverband ‘Sportiviteit en respect’.
  • Borders, A., Jajodia, A., & Earleywine, M. (2010). Could mindfulness decrease anger, hostility, and aggression by decreasing rumination? Aggressive Behavior, 36, 28-44.
  • Deshpande, S., Nagendra, H. R., & Raghuram, N. (2008). A randomized control trial of the effect of yoga on verbal aggressiveness in normal healthy volunteers. International Journal of Yoga, 1(2), 76-82.
  • Gevers, C. (2010). Interview: Bram Orobio de Castro. Agressie kan een heel verschillende oorsprong hebben: Wat kunnen therapeuten met deze kennis? Kind en Adolescent Praktijk. 10 (1), 36-41.
  • Heppner, W. L., Kernis, M. H., Lakey, C. E., Campbell, W. K., Goldman, B. M., Davis, P. J., & Cascio, E. V. (2008). Mindfulness as a means of reducing aggressive behavior: Dispositional and situational evidence. Aggressive Behavior, 34(5), 486-496. doi: 10.1002/ab.20258.
  • Kabat-Zinn, J. (2004). Handboek Meditatief Ontspannen. Haarlem: Uitgeverij Altamira-Becht.
  • Langstraat, E., Maas, L. van der & Hekking, P. (2011). Onderzoek in de TBS. Dient agressiehanteringstherapie uitgebreid te worden met psychomotorische therapie? Tijdschrift voor de vaktherapie, 7(3), p. 9-15.
  • Shields, A., & Cicchetti, D. (1998). Reactive aggression among maltreated children: The contribution of attention and emotion dysregulation. Journal of Clinical Child Psychology, 27(4), 381-395. doi: 10.1207/s15374424jccp2704_2
  • Siek, S., Kowalski, J., Terelak, J., & Walewska, J. (1986). The influence of practicing yoga on the dimensions of anxiety and aggression. Biology of Sport, 3(3), 207-213.
  • Singh, N. N., Lancioni, G. E., Winton, A. S. W., Adkins, A. D., Wahler, R. G., Sabaawi, M., & Singh, J. (2007). Individuals with mental illness can control their aggressive behavior through mindfulness training. Behavior Modification, 31(3), 313-328. doi: 10.1177/0145445506293585.
  • Stevens, J.(2002) Budo geheimen. Haarlem: Altamira-Becht.
  • Twemlow, S.W, Sacco, F.C. & Fonagy, P. (2008) Embodying the Mind: Movement as a Container for Destructive Aggression. American Journal of Psychotherapy, 62,(1), 1-33.
  • Van der Ven, J.A. (1985) Vorming in waarden en normen. Kampen: Kok Agora.
  • Vertonghen, J., & Theeboom, M. (2010). The social-psychological outcomes of martial arts practise among youth: A review. Journal of Sports Science & Medicine, 9(4), 528-537.
  • Wupperman, P., Marlatt, G. A., Cunningham, A., Bowen, S., Berking, M., Mulvihill‐Rivera, N., & Easton, C. (2012). Mindfulness and modification therapy for behavioral dysregulation: Results from a pilot study targeting alcohol use and aggression in women. Journal of Clinical Psychology, 68(1), 50-66. doi: 10.1002/jclp.20830.
  • Ykema, F. (2002) Het Rots & Water-Perspectief. Een Psychofysieke Training Voor Jongens. Amsterdam: Uitgeverij SWP.

 


[1]Volgens Van der Ven (1985) ‘kan een waarde worden opgevat als een betekenis , die aan personen, zaken en gebeurtenissen wordt toegekend….Een norm beschouwen wij als een concretisering van een waarde. Men kan haar opvatten als een richtsnoer voor het handelen… (p 21).