► Beeldende therapie voor psychiatrische patiënten in detentie om dysfoor gedrag tegen te gaan

Marjan Helmich (2011)

Zorgprogramma
Forensische Psychiatrie

Prototype werkvorm
Pragmatisch structurerend en directief klachtgericht

 

Rationale

Psychiatrisch patiënten in detentie, geplaatst op speciale psychiatrische afdelingen, kampen met psychische kwetsbaarheid en aanpassingsproblemen (De Geus, 2009). Dysfoor gedrag is één van de vormen van instabiel gedrag bij deze patiënten. Psychiatrisch patiënten in detentie met dysfoor gedrag kunnen in een neerwaartse spiraal van passiviteit terecht komen waarin zij zich terugtrekken op cel en het contact vermijden.

Deze patiënten kunnen door een beperkt gedragsrepertoire weinig keuze mogelijkheden hebben uit verschillende gedragsmogelijkheden waardoor zij vasthouden aan het eigen gedragspatroon, ook wanneer dit gedrag niet adequaat is in verschillende situaties. Het dysfoor en teruggetrokken gedrag is één van de vormen van interactioneel gedrag volgens de Interactiewijzer (Lodewijks & Verstegen, 2001) en wordt hierin onder-gedrag genoemd (onderverdeeld in twee posities; afwachten en terugtrekken. Zie bijlage).  In Beeldende therapie worden ook de andere posities en het daarbij behorende gedrag geoefend en aangeleerd (boven, samen en tegen) om zo het dysfoor gedrag tegen te gaan. Doel van behandeling in detentie is op de eerste plaats het stabiliseren van patiënten; met dit product wordt dit gedaan door concreet het gedragsrepertoire uit te breiden. Om patiënten niet verder uit balans te brengen wordt bijvoorbeeld niet gekeken naar de oorzaak of het ontstaan van dit gedrag, maar naar de functie van het gedrag in het hier en nu en welke andere gedragsmogelijkheden er zijn.

In de Beeldende therapie worden concrete werkvormen aangeboden en interventies toegepast die de patiënt stimuleren tot een actieve participatie in werkvormen en contacten in de groep. Het exploreren van nieuw gedrag wat in het dagelijks leven lastig is, wordt door patiënten in de beeldende therapie juist erg gewaardeerd, in het bijzonder vanwege de ‘alsof situatie’ (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). In het beeldend proces wordt voor patiënten het eigen handelen binnen een veilige context zichtbaar en ontwikkeld de patiënt nieuw gedrag, passend bij verschillende interactieposities en adequater afgestemd op de omgeving. In het werken met beeldende middelen kunnen patiënten gedreven raken, in een flow verkeren (betrokken en gefocust zijn in het moment en aandacht hebben voor wat er op dat moment gebeurt), plezier beleven omdat het resultaat uit eigen handen komt en omdat het de ‘ziel’ raakt. Emoties die anders tot terugtrekken kunnen leiden kunnen door middel van beeldend materiaal beheerst geuit worden. Beeldend materiaal doet een appèl op het activeringsvermogen van deze doelgroep. Het beeldend werkstuk nodigt uit het af te maken omdat het resultaat zichtbaar en uit eigen handen ontstaat. Patiënten veranderen in de beeldende therapie doordat ze anders beeldend vormgeven en hierbij ervaren dat deze vormverandering een innerlijke verandering met zich meebrengt (Smeijsters, 2008). De ondervinding van ervaren Vaktherapeuten is dat deze positieve beleving in het beeldend medium de patiënt stimuleert dit nieuwe gedrag vaker in te zetten, ook in de dagelijkse situatie.

Volgens Tigges (2005) is een gedragsinterventie,  gericht op het oefenen van gedrag, voor een substantieel deel van de gedetineerden nodig om nieuwe vaardigheden aan te leren. De veilig situatie van de Beeldende therapie en de ‘alsof situatie’ in het beeldend werk, biedt patiënten de mogelijkheid om samen, boven en tegen gedrag te exploreren en hierna te handelen. Hierdoor worden patiënten aangezet tot activiteit ipv passiviteit en ontwikkelen zij vaardigheden of bijv. angsten beter het hoofd te kunnen bieden.

Indicaties

Algemeen

  • Psychiatrisch patiënten in detentie met dysfoor gedrag / patiënten die zich terugtrekken (uit het contact gaan met anderen, niet deelnemen aan activiteiten ed)

Specifiek                                                            

  • Psychiatrisch patiënten in detentie met een verlies aan belangstelling voor de omgeving
  • Psychiatrisch patiënten in detentie die zich passief opstellen
  • Psychiatrisch patiënten in detentie die angstig zijn en zich daardoor terugtrekken

 

Contra-indicaties

  • Patiënten waarbij het dysfoor gedrag niet in de eerste plaatst voortkomt uit een gebrekkig gedragsrepertoire

 

Doelen

  • Uitbreiden van het gedragsrepertoire richting boven, samen en tegen gedrag (assertief zijn, nee zeggen, helpen, luisteren, hulp vragen ed)
  • Vergroten van de belangstelling en betrokkenheid bij de omgeving
  • Opheffen van passiviteit

 

Interventies

  • De Beeldend therapeut geeft duidelijke gedragsinstructies en ontlokt nieuw gedrag bij de patiënt en biedt gedragsalternatieven aan.
  • Het buitenproportioneel (emotioneel/angstig) gedrag wordt door de beeldend therapeut begrensd en er worden handelingsalternatieven geboden om dit gedrag te kanaliseren.

 

Activiteit

  • Psycho-educatie in de vorm van uitleg over de Interactiewijzer (hierbij kan kort worden stil gestaan bij de karaktereigenschappen/persoonlijkheid van de patiënt mbt het huidige gedragspatroon. Er wordt echter vooral gekeken naar de functie van het gedrag in het hier en nu en niet naar het ontstaan van het gedrag. De therapie is in die zin niet openleggend maar staat in het teken van stabilisatie)
  • Beeldende groepsopdrachten gericht op het herkennen en exploreren van verschillende posities
  • Huiswerkopdrachten (zie bijlage) gericht op het implementeren van de opgedane gedragsvaardigheden, op de afdeling en ter ondersteuning van de therapie
  • Evaluaties waarin de patiënt actief deelneemt aan besprekingen van beeldend werk

 

Fases in de therapie

  • Observatie / kennismakings- / motiveringsfase (4 sessies)
  • Uitleg over de Interactiewijzer, het Interactiewiel en het leren herkennen van verschillend interactioneel gedrag tijdens beeldende werkvormen (3 sessies)
  • Zicht krijgen op het eigen handelen. Wat doe ik? (3 sessies)
  • Experimenteren/oefenen met nieuw gedrag; aan de hand van de 4 posities; boven, samen, onder, tegen. (10 sessies)
  • Implementeren verankeren van het nieuw geleerde gedrag (5 sessies)
  • Afsluiting en evaluatie (2 Sessies)

Werkvormen

Dit zijn voorbeelden van werkvormen passend bij de behandelfases.

  1. Groepsschilder werkvormen (schilder samen een eiland, stad ed. Geen beladen thema’s)

Werkvormen gericht op plezier (ieder heeft een kleur en blauw pest geel, geel volgt rood ed)

  1. Bij de start van de werkvorm een kaart trekken met een interactiepositie en vanuit die positie (boven, onder, samen, tegen) de groepsopdracht uitvoeren
  2. Eigen plek maken en van daaruit al dan niet contact maken met anderen groepsleden
  3. Werkvormen waarbij op elkaar aangesloten moet worden (bijv. individueel een landschap tekenen en zorgen dat het landschap aansluit en doorloopt op de tekening van de buurman of doorgeefwerkvormen)

Spiegelopdrachten met krijt waarin de één leidt en de ander volgt

In de groep met een eigen kleur krijt ‘land’ veroveren op een groot tekenvel

Collage werkvormen waarin tegenstellingen worden verbeeld

  1. Herhalen van groepswerkvormen die passend zijn bij de huidige individuele ontwikkelingen van de patiënten om het nieuw geleerde gedrag te verankeren
  2. Herhalen van de groepsschilder werkvormen uit de eerste fase van de behandeling waarin de veranderingen met elkaar vergeleken worden en er afgesloten wordt.

Opbouw van de sessies

  • Huiswerk bespreken/herhalen vorige keer
  • Introductie van de activiteit
  • Activiteit uitvoeren (individueel)
  • Nabespreking en huiswerkopdracht

Materiaal

Een verscheidenheid aan beeldende materialen. Expressieve materialen zoals klei en verf verdienen de voorkeur vanwege de appèl waarde die aanzet tot activatie en tevens dankzij de bruikbaarheid voor groepsopdrachten.


Randvoorwaarden

  • Een beeldend therapeut met kennis van de Interactiewijzer en de Interactionele theorie.
  • Vast therapie moment in de week, opgenomen in het dagprogramma van de afdeling.
  • Een vaste zorg behandeling inrichtingswerker die aanwezig is tijdens therapieën, op de hoogte is van de Interactiewijzer en overdrachten kan doen richting de afdeling.

 

Behandelduur en frequentie

16 weken lang elke week twee sessies van 1 uur bij een gesloten groep van 4 patiënten. Mochten er twee patiënten uitvallen dan kan de therapie nog continueren. Tijdens fase 5 Implementeren wordt er 1 sessie per week gegeven om de patiënten de kans te geven te oefenen met het nieuwe gedrag in de eigen leefsituatie.

 

Eindtermen

  • De patiënt stelt zich actief op blijkend uit het deelnemen aan activiteiten en groepsmomenten op de afdeling
  • De patiënt maakt contact met anderen blijkend uit het deelnemen aan groepsgesprekken en mentorgesprekken
  • De patiënt heeft een uitgebreider gedragsrepertoire dan alleen het dysfoor gedrag blijkend uit de voor en na-meting (zie bijlage) van de BOTS vragenlijst, ingevuld door de patiënt zelf en drie betrokkenen.

 

Literatuur

  • Beaten, N. (2007). Beeldende therapie in de praktijk van de forensische psychiatrie. EF Oostvaarderskliniek.
  • Beelen, F. & Oelers, M. (2000). Interactief; creatieve therapie met groepen. Houten; Bohn Stafleu van Loghum.
  • Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & M. Target  (2002) Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. Other Press.
  • Geus, de T. (2006) Doelstelling, differentiatie en behandeling. PPC PI Zwolle.  Beleidsnotitie
  • Gussak, D. (2007) Effectiveness of art therapy in reducing depression in prison populations. International journal of offender therapy and comparative criminology. US
  • Janzing, C. & Kerstens, J. (2005) Werken in een therapeutisch milieu. Bohn Safleu van Loghum
  • Liebman, M. (1994) Art therapy with offenders. Jessica Kingsley Publishers UK
  • Remmerswaal, R. (2006) Handboek groepsdynamica. H. Nelissen, Soest.
  • Schweizer, C. (2009). Handboek Beeldende therapie, uit de verf. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.
  • Smeijsters, H. & Cleven, G. (2004). Vaktherapieën in de forensische psychiatrie. Utrecht: EFP
  • Smeijsters, H. (2008). Handboek creatieve therapie. Bussum; Coutinho
  • Tigges, L.C.M. (2005). Gedragsinterventies. Ministerie van justitie, programma terugdringen recidive. Den Haag.
  • Verburg, H. & Boerema, I. (2004) Aanzet tot een basisprogramma  voor forensisch psychiatrisch patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en agressief gedrag. Trimbos- instituut, Utrecht
  • Verstegen, R. & Lodewijks, H.P.B (2006) Interactiewijzer. Koninklijke van Gorcum, Assen.