► Beeldend therapeutische observatie bij jongeren met mogelijk een autismespectrumstoornis (ASS)

Dimphy Fikke (2012)

Zorgprogramma
Algemene jeugdpsychiatrie (12-18 jaar)

Prototype werkvorm
Dit product is toegespitst op observatie ten behoeve van (proces)diagnostiek, waarbij eclectisch wordt gewerkt.

Rationale
Binnen het multidisciplinaire team kan de beeldend therapeutische observatie zowel aanvullend als bevestigend zijn. De beeldend therapeutische observatie bij jongeren waarbij mogelijk sprake is van ASS, richt zich op een aantal (ontwikkelings)gebieden van ASS die binnen de beeldende therapie aan de orde zijn. In dit product worden symbolisch denken, verbeelding en detailwaarneming als beeldend therapeutische observatiepunten beschreven. Daarnaast wordt toegelicht hoe de kerngebieden van het autismespectrum, namelijk sociale interactie, communicatie en rigiditeit in het beeldende medium geobserveerd kunnen worden.

Symbolisch denken is nodig voor communicatie en verbeelding (Evans en Dubowski, 2001). In het werken met symbolen en beeldspraak kan geobserveerd worden hoe de jongere zich hierin heeft ontwikkeld. Bij een stoornis in het autismespectrum is de ontwikkeling van de mogelijkheid tot symboliseren vertraagd. Ook woorden worden vaak als teken in plaats van symbool (dus letterlijk) gebruikt. Hierdoor is sprake van armoede in de capaciteit om woorden te vinden voor gevoelens en gedachten, maar ook in het begrip van de interactie en communicatie met de ander.

Om tot zelfreflectie te komen is kennis over het zelf, een ontwikkelde ’ik-ander’ differentiatie en een goed talig functioneren noodzakelijk (Delfos 2005). Bij jongeren met een stoornis in het autismespectrum is deze zelfreflectie minimaal. Hierdoor kunnen zij moeilijk benoemen hoe ze iets ervaren en betekenis hieraan geven. Dit heeft ook invloed op de kwaliteit van de sociale interactie.

Het beeldende medium is visueel, concreet en tastbaar, wat de jongere kan helpen te laten zien wie hij of zij is zonder dit direct verbaal duidelijk te hoeven maken. Door uit te gaan van het analoge procesmodel (Smeijsters, 2008) is het ook niet altijd noodzakelijk om in verbale reflectie observaties met de jongere na te gaan en te bespreken. Ook wanneer een jongere weinig zelfinzicht heeft of zich moeilijk verbaal kan uiten, kan observatie plaatsvinden van de (non-verbale) analoge vormgeving.
In het analoge procesmodel wordt uitgegaan van de analogie die bestaat tussen het beeldende medium en het kernzelf van de jongere binnen de triade van het denken, voelen en handelen. De analogie betreft niet alleen de expressie van gevoelens en belevingen in het medium, maar ook gedrag, cognitie, interactie en communicatie in het beeldend medium dat (deels) overeen komt met symptomen die kenmerkend zijn voor een psychische stoornis (Smeijsters, 2008). In de vormgeving, materiaalbeleving en materiaalhantering kan dus worden geobserveerd hoe iemand analoog aan het kernzelf denkt, voelt en handelt (Pènzes, 2010)

De ontwikkeling van cognitieve vaardigheden, in het bijzonder de executieve functies, wordt zichtbaar in het handelen van de jongere. Binnen het beeldend werken wordt namelijk een beroep gedaan op het bedenken van oplossingsstrategieën, het hanteren van materialen/technieken en planmatig of flexibel handelen.
Mensen met een stoornis in het autismespectrum hebben een andere, vaak detailgerichte waarneming voortkomend uit een zwakke centrale coherentie (Vermeulen, 2003, Baron-Cohen 2009). Uit onderzoek naar verbeelding bij ASS (Craig en Baron-Cohen, 1999) is gebleken dat mensen met ASS vaker een realistische, niet denkbeeldige respons geven, en een minder gevarieerde, originele respons. Verbeelding en waarneming zijn inherent aan beeldend werken en worden zichtbaar in de manier waarop iemand vormgeeft. In de vormgeving en het vormgevingsproces kunnen rigide patronen of een systematische werkwijze zichtbaar worden. Mensen met ASS hebben vaker een voorkeur voor herhalende patronen en een concrete of exacte weergave (Vermeulen, 2003).
De observatie vindt plaats in een open groep waar zowel individueel als groepsgericht wordt gewerkt. Omdat sprake is van beperkingen in de sociale interactie, wordt in groepsopdrachten geobserveerd hoe de Theory of Mind is ontwikkeld. De Theory of Mind (het inzicht dat menselijk gedrag wordt gestuurd door mentale toestanden zoals gevoelens, gedachten of intenties) is bij een stoornis in het autismespectrum onderontwikkeld (Baron-Cohen 2010, Delfos 2005). Hierdoor kan de jongere minder goed in staat zijn om betekenis te geven aan het gedrag van anderen en zo tot foutieve inzichten komen. Hierdoor kan iemand met ASS ook moeilijk het eigen handelen hierop afstemmen. Deze afstemming kan in groepsopdrachten gericht worden geobserveerd in de samenwerking, wederkerigheid en hoe de gerichtheid op de ander is.

Binnen het beeldende medium bestaan talloze mogelijkheden vanuit het denken, voelen en handelen. Spontane verbale en non-verbale uitingen kunnen plaatsvinden, die aanvullende diagnostische informatie kunnen opleveren. Ook door de bredere focus op de persoon dan alleen een klacht- of symptoomgerichte visie (vanuit de DSM-IV criteria) en een meer procesgerichte manier van werken kunnen observaties aanvullend zijn (Smeijsters, 2005).

Indicaties

  • Jongeren waarbij vragen of onduidelijkheden bestaan rondom de (complexe) diagnostiek van ASS door differentiaaldiagnostiek of co-morbiditeit;
  • Jongeren met mogelijke ASS waarvoor verfijning van de diagnostiek of procesdiagnostiek noodzakelijk wordt geacht;
  • Jongeren met mogelijk ASS waarbij beeldend therapeutische observatie vanuit een handelings- en ervaringsgerichte, non-verbale invalshoek wenselijk is

Mogelijk in combinatie met  behandeladvies en eventuele indicatiestelling voor beeldende therapie.

Contra-indicaties

  • Wanneer de diagnostiek rond is en er alleen vraag is voor indicatiestelling of behandeladvies;
  • Indien een jongere niet in een groep kan functioneren (door een te hoog angstniveau, agressief gedrag, zware depressie, acute manie of psychose);
  • Jongeren met een IQ lager dan beneden gemiddeld niveau, omdat in de groepsobservatie van dit product niet uitgegaan wordt van een hierbij passend ontwikkelingsniveau.

Doelen

  • Zicht krijgen op de mogelijkheid tot symboliseren en de verbeelding van de jongere;
  • Observeren welke mate van rigiditeit en structuur-/controlebehoefte bij de jongere aanwezig is;
  • Het observeren van mogelijke detailwaarneming en detailgerichtheid;
  • Observeren hoe de cognitieve vaardigheden van de jongere zijn (o.a. wat betreft het bedenken van oplossingsstrategieën, planmatig werken of het flexibel handelen);
  • Observeren van mogelijke patronen of sterke voorkeuren in de vormgeving of het vormgevingsproces in het bijzonder t.a.v. voorkeuren voor realistische, geometrische of repetitieve vormgeving;
  • Observeren of sprake is van concretisme op o.a. het gebied van taal, het generaliseren van de therapiesituatie, of in relatie tot de zelfreflectie;
  • Observeren of de jongere in staat is tot zelfreflectie; kan de jongere (emotionele/ betekenisvolle) verbinding maken met zijn werk, kan de jongere wat en hoe hij heeft vormgegeven verwoorden en op zichzelf betrekken en op welke manier gebeurt dit;
  • Observeren of de jongere in staat is emoties te herkennen bij zichzelf en bij anderen en of/hoe de jongere uiting geeft aan zijn emoties;
  • Inzicht krijgen in de interactie tussen de jongere en de peergroup, het observeren van samenwerking, afstemming, wederkerigheid, gerichtheid op de ander;
  • Observeren van de fijn motorische ontwikkeling;
  • Inventariseren van de competenties en kwaliteiten van de jongere.

Indien van toepassing wordt behandeladvies gegeven en wordt de indicatiestelling voor de beeldende therapie beschreven. De observaties worden aan het einde van de observatieperiode in een verslag beschreven.

Interventies

Rol therapeut

De therapeut stelt zich directief en sturend op in het aanbieden van de werkvormen en het materiaal. Een uitnodigende en steunende houding is belangrijk om de jongere te stimuleren zich te laten zien in het observatieproces. Dit kan zijn de keuze het werk wel of niet in de groep te verbaliseren of bij (verbale) weerstand uit te nodigen om in het beeldend werken te laten zien waar de jongere tegenaan loopt.

Binnen de observatie worden verschillende therapeutische technieken en interventies zowel in het medium als verbaal ingezet, om te observeren hoe de jongere hierop reageert. Daarbij worden interventies zoveel mogelijk overwogen, waarbij ook het niet plegen van een interventie een belangrijke rol speelt. Bij een non-directieve houding van de therapeut, of een vrije opdracht, kan o.a. worden geobserveerd hoe de jongere reageert in minder gestructureerde situaties.

Observaties kunnen worden benoemd, de ervaringen en keuzes van de jongere zelf kunnen worden verteld of toegelicht en er kan worden doorgevraagd op handelingen of gedane uitspraken. Het geobserveerde kan worden uitgediept of verhelderd door bv contrasteren (bv twee werkprocessen met elkaar te vergelijken) of uitvergroten (door van gereedschap te wisselen of het tegenoverstelde vragen te doen).

Activiteit

De verschillende typen werkvormen vullen elkaar aan en zijn alle vier belangrijk in relatie tot de gestelde observatiedoelen. Waar mogelijk wordt rekening gehouden met de opbouw van de observatieperiode door niet te starten met groepsgerichte werkvormen of complexere, meer persoonlijke werkvormen.

Werkvormen gericht op het materiaal: hantering, beleving, keuze/voorkeur.

De materiaalkeuze kan vrij zijn of vastgelegd, maar bij iedere werkvorm worden materialen gebruikt. In de werkvorm kan de focus liggen op materiaaleigenschappen (mate van structuur of onvoorspelbaarheid) en de beleving hiervan, materiaalexploratie (variatie, gebruik van verschillende gereedschappen) en materiaalhantering (kennis, vaardigheden, oppakken van instructies).

Werkvormen gericht op eigen inbreng en eigen vormgeving.

Met thema’s uitnodigen tot eigen inbreng (bv je wens verbeelden, de 4 B’s in een miniboekje). Bij deze werkvormen kan zelfonthulling ontlokt worden en daardoor meer zicht gekregen worden op het gevoelsleven van de jongere. Binnen de eigen vormgeving kan geobserveerd worden op welke wijze de jongere uiting hieraan geeft.

Werkvormen gericht op de interactie.

Er kan gevraagd worden in een tweetal in een schilderwerk naar elkaar toe te werken. Een groepsopdracht kan als groep of in twee teams uitgevoerd worden, met verbaal onderling overleg of juist zonder te praten.

Werkvormen gericht op beeldspraak en symbolen.

Een werkvorm kan geïntroduceerd worden met beeldspraak, of er kan gevraagd worden gebruik te maken van symbolen om bv eigenschappen van zichzelf of de gemoedstoestand vorm te geven (bv verbeeldt het weer in jezelf).

In de praktijk kunnen binnen één werkvorm verschillende van deze aspecten aan bod komen. Een werkvorm omvat zowel potentiële observaties als potentiële interventies, zoals het aanreiken van gereedschappen (exploreren/controleren), de keuze of vergelijking tussen groot/klein werken, extra uitleg of ondersteuning over het materiaal of de techniek (behoefte aan voorbeeld), of het onverwacht aanbrengen van veranderingen (in de opdracht, het materiaal of de tijd). Ook buiten en met het medium wordt geobserveerd.

Materiaal

De therapeut beschikt over een breed scala aan materialen, zowel voor twee- als driedimensionaal werk. Het is handig te kunnen variëren in soortgelijk materiaal, om een eerdere observatie eventueel te toetsen.

  • Klei; rood/wit en grof/fijn, kleigereedschap, planken, kommetjes voor water, schorten;
  • Verschillende formaten en diktes papier, waaronder A-4 en groter;
  • Teken- en schildermateriaal, o.a. tekenpotloden, liniaal, verf, verschillende penselen;
  • Krijt; oliepastel en softpastel;
  • Drukpers, drukinkt, rollers, platen en papier (minimaal 200 grams).

Randvoorwaarden

  • De bevindingen worden binnen het multidisciplinair team uitgewisseld en besproken;
  • De beeldend therapeut heeft een brede kennis van psychopathologie en basiskennis van differentiaaldiagnostiek;
  • De beeldend therapeut heeft kennis van hoe de analogie zichtbaar kan worden in proces en product;
  • Deelname van minimaal 4 sessies om observaties te kunnen funderen en zodat herhaling/patronen in beeld kunnen worden gebracht.

Subtypen

  • Gesloten groep, met mogelijkheid tot gestandaardiseerde observatie;
  • Individuele observatie, waarbij observatie van de sociale interactie in de interactie met de therapeut zelf kan worden geobserveerd.

Behandelduur en frequentie

Wekelijkse groepssessie van 60 minuten. Observatieperiode van 3 tot 8 sessies, waarbij de duur afhankelijk is van setting en comorbiditeit.

Eindtermen

Van de observatieperiode wordt een verslag gemaakt waarin de observaties beschreven worden. Indien van toepassing worden het behandeladvies en/of de indicatiestelling voor de beeldende therapie beschreven.

In de observatieperiode is duidelijk geworden:

  • Of de jongere in staat is symbolen en beeldspraak te begrijpen en te gebruiken;
  • Welke mate van rigiditeit, structuur- of controlebehoefte bij de jongere zijn geobserveerd;
  • In hoeverre detailgerichtheid en detailwaarneming worden geobserveerd;
  • Hoe de cognitieve vaardigheden van de jongere zijn (o.a.) wat betreft het bedenken van oplossingsstrategieën, planmatig werken of het flexibel handelen binnen het vormgevingsproces;
  • Of voorkeur voor geometrische vormen of systematische werkwijze binnen de vormgeving of het vormgevingsproces worden geobserveerd;
  • Of de jongere is staat is de therapiesituatie te generaliseren of te vergelijken met situaties uit het dagelijks leven;
  • Of de jongere (emotionele/ betekenisvolle) verbinding kan maken met zijn werk; is de jongere in staat is tot zelfreflectie, kan de jongere hoe en wat hij heeft vormgegeven verwoorden en op zichzelf betrekken en op welke manier gebeurt dit;
  • Of de jongere in staat is emoties te herkennen bij zichzelf en bij anderen en of/hoe de jongere uiting geeft aan zijn emoties binnen de vormgeving, materiaalhantering/-beleving of verbaal;
  • Hoe de jongere zich gedraagt in interactie met de peergroup m.b.t. samenwerking, afstemming, wederkerigheid, gerichtheid op de ander;
  • Hoe de ontwikkeling van de fijne motoriek van de jongere is, zichtbaar in de materiaalhantering;
  • Welke competenties de jongere heeft;
  • Welke overige opvallende observaties zijn gedaan.

Literatuur

  • Baron-Cohen, S. (2009). Autisme en Asperger-syndroom: de stand van zaken. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
  • Craig, J & Baron-Cohen, S. (1999), Creativity and imagination in autism and Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29,319-326
  • Delfos, M. F. (2005). Een vreemde wereld. Amsterdam: Uitgeverij SWP.
  • Damasio, A.R. (2009). Ik voel dus ik ben. Amsterdam: Wereldbibliotheek.
  • Evans, K and Dubowski, J. (2001). Art Therapy with children in the autistic spectrum. London: Jessica Kingsley Publishers.
  • Pénzes, I. (2010). Analogie in beeldende therapie. Heerlen: Hogeschool Zuyd – KenVaK.
  • Smeijsters, H. (2008). Handboek Creatieve therapie. Bussum: Uitgeverij Coutinho.
  • Verhulst, F.C. & Verheij, F. (2003). Kinder – en Jeugdpsychiatrie. Psychopathologie. Assen: Van Gorcum.
  • Vermeulen, P. (2003). Dialogica. Berchem: EPO.

Dit product is consensus based geworden met dank aan; Sanne van der Kolm, Claartje Boissevain, Wytske van de Wege, Darja van Alten en Ans Pieters.