► [P+] Psychomotorische therapie ten behoeve van het verminderen van impulsieve agressie bij patiënten met PTSS


J.M.C.G. Plouvier, M.M. van de Kamp, S. Bieleveldt, B. van Arensbergen & M. Wiegers (2017).

Context

Zorgprogramma: Trauma en stressor-gerelateerde stoornissen.

 

Probleemomschrijving

Probleem

Een deel van de mensen die te maken heeft gehad met één of meerdere traumatische gebeurtenissen, ontwikkelt daardoor (symptomen van) een posttraumatische stress-stoornis (PTSS; American Psychiatric Association (APA), 2014). Kenmerkend voor psychotrauma is dat schokkende ervaringen niet verwerkt worden waardoor cognitieve, emotionele en lichamelijk aspecten van de schokkende ervaring niet geïntegreerd zijn (Ogden & Minton, 2000).

Voor de volledige diagnose PTSS verwijzen we naar de DSM-5 (APA, 2014). Bij de diagnose PTSS moet sprake zijn van de onderstaande symptomen:

  • Herbeleven: de traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd;
  • Vermijden: aanhoudend vermijden van prikkels die gerelateerd zijn aan het trauma;
  • Negatieve gedachten en stemming: negatieve veranderingen in gedachten en stemming gerelateerd aan de traumatische gebeurtenis;
  • Hyperarousal: aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid.

 

Kenmerken van het DSM-5 criterium hyperarousal kunnen verhoogde prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen zijn, hierna genoemd impulsieve agressie. Impulsieve agressie kan worden omschreven als ongepland, ongecontroleerd gedrag dat wordt gedreven door emotie (Rodenburg, Heesink, & Droždek, 2015). Impulsief agressief gedrag wordt gekenmerkt door verbaal en/of non-verbaal gedrag dat (in ernstige mate) schadelijk kan zijn voor het individu, de ander en/of zijn omgeving. Hoewel er bij PTSS ook sprake kan zijn van andere vormen van agressief gedrag is het grootste deel impulsief en reactief van aard (Teten et al., 2010).

Spreiding

De prevalentie van PTSS in Nederland wordt geschat op 7,4% van de totale bevolking (De Vries & Olff, 2009). Veruit de meeste onderzoeken op het gebied van problemen met controle over boosheid en vijandigheid zijn gedaan bij veteranen met PTSS. Impulsieve agressie is een van de mogelijke problemen met controle over boosheid.  Bij deze groep werd ook de sterkste samenhang tussen deze problematiek en PTSS gevonden (Orth & Wieland, 2006). Ook bij andere subgroepen patiënten met PTSS, zoals patiënten met PTSS en chronische posttraumatische hoofdpijn of volwassen uit Kosovo die slachtoffer zijn geweest van marteling, zijn deze problemen aangetoond (Olatunji, Ciesielski & Tolin, 2010; Orth & Wieland, 2006). In de dagelijkse behandelpraktijk is vaak sprake van impulsieve agressie problematiek. Er zijn echter geen prevalentiecijfers gevonden in de literatuur.

Gevolgen van PTSS

Patiënten met PTSS ervaren significante problemen in het dagelijks functioneren (APA, 2014), in de thuissituatie en in de maatschappelijke omgeving, onder meer als gevolg van:

  • Terugkerende angsten en gevoelens van onveiligheid en schrikachtigheid;
  • Stemmingsklachten, prikkelbaarheid en concentratieproblemen;
  • Ervaren van schaamte en schuld, machteloosheid en woede;
  • Negatief zelfbeeld en negatieve lichaamsbeleving;
  • Relationele problemen, verstoorde gezins- en familieverbanden. Sociaal isolement, verlies van werk en inkomen;
  • Een verscheidenheid aan lichamelijke/psychosomatische klachten en gezondheidsproblemen (inclusief lichamelijk letsel).

Algemene gevolgen van impulsief agressief gedrag:

Op individueel niveau:

  • Sociaal isolement, wantrouwen vanuit de omgeving, verlies van eigenwaarde;
  • Systeem- en relatieproblemen;
  • Juridische gevolgen, in aanraking komen met politie en justitie en problemen rondom voogdij over kinderen, financiële problemen.

Op maatschappelijk niveau:

  • Onveiligheid in privé en publieke domeinen (scholen, bedrijven);
  • Financiële gevolgen wat betreft toegebrachte schade, maatschappelijke dienstverlening, (politie, justitie) somatische en geestelijke gezondheidszorg; kosten als gevolg van inkomensverlies waaronder sociale uitkeringen.


Doelgroep

Indicatie

  • Volwassenen die in behandeling zijn voor PTSS waarbij sprake is van impulsief agressief gedrag en die moeite hebben met het waarnemen van lichaamssensaties.

Contra-indicaties

  • Een acute psychose of andere fysieke of psychiatrische aandoening, waardoor de mogelijkheid tot het waarnemen van lichamelijke sensaties verstoord is;
  • Een toestandsbeeld waarbij de patiënt onder invloed is van middelen (drugs, alcohol, medicatie) die het reëel waarnemen en herkennen van lichamelijke sensaties verstoren;
  • Zwakbegaafdheid (IQ lager dan 75);
  • Gebrek aan motivatie tot gedragsverandering (zoals bijvoorbeeld bij juridische procedures rond werk gerelateerde problematiek);
  • Naar inschatting van de psychomotorische therapeut, en in overleg met de verwijzer, niet in staat zijn om veilig gedrag in de zaal te vertonen.

Selectie

Verwijzing gebeurt door de betrokken (hoofd)behandelaar indien er sprake is van bovenstaande indicatie. De psychomotorisch therapeut heeft hierin een adviserende rol. Na aanmelding volgt een intake door de psychomotorisch therapeut. In het intakegesprek komen de volgende onderwerpen aan de orde:

  • Vaststellen of het probleem voor de patiënt duidelijk en urgent is, zodat hij/zij het eens is met de verwijzing.
  • Motivatie en vermogen tot reflecteren op eventuele in stand houdende factoren;
  • Afnemen van zelfexpressie- en controlevragenlijst (ZECV; Elderen, Maes, & Komproe, 1997);
  • Het komen tot een behandelovereenkomst, waarbij overeenstemming is over behandeldoelen, gehanteerde methodieken en regels.


Doelen

Hoofddoel

Het verminderen van impulsieve agressie.

Subdoelen:

  • Inzicht hebben in relatie tussen trauma en agressie, in de positieve en negatieve effecten van agressie op korte en lange termijn en weten wat risicosituaties zijn;
  • Oplopende arousal (toename van activatie van het centrale en autonome zenuwstelsel) aan de hand van veranderingen in lichaamssensaties, emoties, cognities en gedrag kunnen waarnemen en kunnen ordenen (b.v. in stoplichtmodel, spanningsthermometer of versnellingsbak) en de triggers kennen die de arousal doen oplopen;
  • Zelf kunnen verminderen van de arousal door de frequentie van hartslag en ademhaling omlaag te brengen;
  • Zichzelf kunnen stoppen: bijvoorbeeld uit een situatie kunnen stappen, je mond kunnen houden, alternatieve afleidende activiteiten kunnen ondernemen;
  • Het vertonen van gedragsalternatieven, zoals assertief gedrag (met behulp van psycho-educatie over de relatie tussen assertief, sub-assertief en agressief gedrag) en effectief communiceren (bijvoorbeeld hulp vragen, zeggen dat iets teveel is, luisteren naar de ander en checken of dat wat men denkt ook klopt).

 

Beschrijving van de interventie-aanpak

Opzet van de interventie

De interventie maakt deel uit van de traumabehandeling. Zowel in deze interventie als in de andere onderdelen van de traumabehandeling worden cognities, emoties, lichaamssensaties en gedrag die door de traumatische ervaring hun onderlinge samenhang zijn kwijt geraakt, weer aan elkaar verbonden.

Deze interventiebeschrijving kan in de behandelpraktijk toegespitst worden tot een behandelaanbod voor een sekse homogene groep of individuele behandeling afhankelijk van aantal verwijzingen en groeps(on)geschiktheid. De interventie bestaat uit 15 bijeenkomsten van 1 uur (individueel) of 1,5 uur in een groep. Daarbij worden huiswerkopdrachten meegegeven. De therapeut bepaalt afhankelijk van de groep/cliënt hoeveel bijeenkomsten er per interventiepunt nodig zijn.

 

 

Rol van de therapeut

Steunend, structurerend en uitnodigend, waar nodig of passend confronterend. De therapeut is zich bewust van het effect van verhoogde arousal op mensen met een PTSS en zorgt dat toename van de PTSS-symptomen wordt voorkomen. De therapeut houdt bij de psycho-educatie qua inhoud en taalgebruik rekening met cultuurverschillen en met het taal-en begripsniveau van de patiënten.

 

Materiaal

Voor het uitvoeren van de interventie is een goed geoutilleerde PMT-ruimte nodig. Dit betekent dat er voldoende bewegingsruimte is in de ruimte, voldoende ‘groot’ materiaal (zoals banken, kasten, zwaai-installatie, baskets) en voldoende ‘klein’ materiaal (zoals ballen, pionnen, blokjes, rackets) aanwezig is.

Inhoud van de interventie

  1. Psycho-educatie.

Het doel van psycho-educatie is het vergroten van inzicht en motivatie. Daarin wordt onder andere uitleg gegeven over de window of tolerance (Ogden, 2000), met de fight/flight/freeze responses en over de verschillende aspecten van agressie (vormen, functie, culturele en/of beroepsmatige betekenis van agressie).

  1. Lichaams-, emotioneel en zelfbewustzijn vergroten en kunnen differentiëren van de intensiteit van de arousal.

Ten eerste leert de patiënt het waarnemen van basale lichaamssensaties (hartslag, spierspanning, ademhaling, lichaamstemperatuur) door middel van eenvoudige bewegingsoefeningen. Vervolgens worden oefeningen aangeboden die spanningsverhogend zijn. De patiënt leert te differentiëren en op een schaal van 1 tot 100 de intensiteit van de arousal aan te geven. Bovendien worden de triggers die de spanning veroorzaakten in kaart gebracht.

Voorbeeld kernactiviteit: verschillende tempo’s van bewegen en effect ervan op arousal.

  1. Arousal (fysieke, emotionele en mentale) leren reguleren; deel 1: zichzelf leren kalmeren.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van oefeningen die ervoor zorgen dat de patiënt ervaring opdoet met het verminderen van arousal; oefeningen waarin de patiënt ook leert onderscheid te maken in het effect van de verschillende activiteiten en daarmee ervaart welke oefeningen en activiteiten voor hem/haar het grootste effect hebben.

Voorbeeld kernactiviteiten: verschillende tempo’s van bewegen en effect ervan op arousal: groundingtechnieken, ontspanningsoefeningen, aandachtgerichte technieken, time-out.

  1. Arousal leren reguleren deel 2: leren effectief te communiceren en oefenen met gedragsalternatieven.

Tijdens deze fase staat het oefenen van vaardigheden en communiceren centraal. Hierin is er aandacht voor experimenteren met verschillende communicatiestijlen en –gedrag, bijvoorbeeld uit een situatie stappen, je mond leren houden. Er wordt met rollenspelen gewerkt waarin de belangrijkste triggers aan bod komen.

Voorbeeld kernactiviteiten: Oefenen met krachtgebruik: ander uit het territorium leren duwen met passende kracht: effect van deze kracht op niveau van arousal. Oefenen met parafraseren, leren valideren van hetgeen erdoor de ander gezegd wordt.

  1. Afsluiting, evaluatie en afscheid.

Bespreken met de patiënten wat geleerd is, evaluatie van de doelen. Afname van de ZECV.

Onderbouwing

Factoren die het probleem veroorzaken

Impulsieve agressie bij PTSS wordt veroorzaakt door verschillende factoren, die deels met elkaar samenhangen. De belangrijkste factoren zijn: hyperarousal, alexithymie, communicatieproblemen en inadequate coping.

Hyperarousal is de factor die het sterkst gerelateerd is aan agressief gedrag (Taft et al., 2007). Er is sprake van hyperarousal bij een sterk verhoogd arousalniveau, waarbij het lichaam klaar is voor actie, gericht op overleving, zoals de actieve, alerte variant van bevriezen, vechten, of vluchten. Dit is in het lichaam onder andere waar te nemen in de toename van de hartfrequentie, het ademtempo en de spierspanning. Op de lange termijn kan hyperarousal de cognitieve en affectieve verwerking van ervaringen verstoren. De patiënt raakt dan overweldigd en ongeorganiseerd door het versnelde tempo en de heftigheid van gedachten en gevoelens (Ogden, Pain & Fisher, 2006; Schauer & Elbert, 2010). Als gevolg van de verstoring van het cognitief functioneren is in toenemende mate gezocht naar behandelvormen die minder aangrijpen op de cognitieve informatieverwerking (ofwel: top-down gericht) en meer bottom-up gerichte manieren van werken middels lichaams- en bewegingsgerichte interventies (Emerson & Hopper, 2011; Levine, 1997; Ogden & Minton, 2000; Hekking, P. & Fellinger, P, 2011).

Alexithymie, dat gekenmerkt wordt door moeilijkheden in het herkennen en benoemen van emoties, wordt ook in verband gebracht met impulsieve agressie (Denson, Pedersen, Ronquillo & Nandy, 2009) en is een veel voorkomende stoornis bij PTSS (Frewen, Dozois, Neufeld & Lanius, 2008). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het herkennen en benoemen van emoties een belangrijke vaardigheid is bij het reguleren van spanning en emoties.

Communicatie en informatieverwerking zijn verstoord bij patiënten met impulsieve agressie. De context wordt door de patiënt als bedreigend ervaren en het ontbreekt in zijn beleving aan respect. (Rodenburg et al., 2015). Dit heeft een toename van alertheid en arousal tot gevolg, waardoor de informatieverwerking vervolgens nog meer verstoord raakt en een vicieuze cirkel kan ontstaan. Problemen in communicatie (mede veroorzaakt door alexithymie) zorgen voor misverstanden, zich niet begrepen en gerespecteerd voelen en leiden zo tot boosheid, frustratie en agressief gedrag (Rodenburg et al., 2015).

Inadequate coping met de PTSS-symptomen speelt ook een belangrijke rol bij impulsief agressief gedrag. Met name alcoholmisbruik en rumineren (als coping) worden in verband gebracht met impulsieve agressie (Rodenburg et al., 2015; Taft et al., 2007). Rumineren wordt gedefinieerd als aanhoudend denken over het trauma en de gevolgen daarvan, met inbegrip van gedachten over het verleden of het heden maar ook angstige gedachten over de toekomst (Ehlers & Clark, 2000). Volgens Rodenburg et al. (2015) leidt dit rumineren tot een toename van boosheid en arousal, waardoor agressief gedrag kan ontstaan.

Factoren die door middel van de interventie behandeld worden

De bovenstaande vier factoren worden behandeld in dit product. Er wordt gekozen voor een geïntegreerde aanpak, omdat de factoren met elkaar samenhangen. Hieronder wordt per factor kort uitgewerkt hoe deze behandeld wordt.

  • Het behandelen van de hyperarousal gebeurt door (1) het leren herkennen van triggers en opbouw van arousal, zodat de staat van hyperarousal voorkomen kan worden en (2) het aanleren van vaardigheden om zichzelf te kalmeren bij toename van arousal;
  • Het behandelen van de alexithymie gebeurt door het leren herkennen, benoemen en interpreteren van (lichaams)signalen bij verschillende niveaus van arousal en emoties;
  • Het behandelen van de problemen in informatieverwerking en communicatie gebeurt door in samenwerkingsoefeningen en communicatieoefeningen concreet en gericht te oefenen met zowel effectief en assertief communiceren als met het observeren en interpreteren van signalen van de ander;
  • Er wordt adequate coping aangeleerd om zichzelf (lichamelijk) te kalmeren en om een agressieve uitbarsting te voorkomen, zoals uit de situatie stappen en/of zorgen voor afleiding.

Theoretische verantwoording

Er is veel onderzoek gedaan naar verschillende lichaams- en bewegingsgerichte interventies bij PTSS. Deze interventies waren niet specifiek gericht op het verminderen van agressie, maar in de onderzochte interventies was wel aandacht voor het reguleren van arousal, het vergroten van lichaams- en/of emotioneel bewustzijn en het verbeteren van de interpersoonlijke communicatie bij PTSS.

Als resultaten van deze studies werden verbeteringen gemeten in de PTSS-symptomen, waaronder hyperarousal (Collinge, Kahn, & Soltysik, 2012; David et al., 2006; Kim et al., 2013; Parker, Doctor, & Selvam, 2008; Staples, Hamilton, & Uddo, 2013; van der Kolk et al., 2014). Ook verbeteringen op gebied van effectieve interpersoonlijke communicatie werden gerapporteerd door Baljon, Kramers, & Verveld (1998) en David, Simpson, & Cotton (2006) en verbeteringen op gebied van zelfcontrole en emotieregulatie werden gemeten door Langmuir, Kirsch, & Classen (2012) en Van der Kolk et al. (2014).

Werkzame elementen op grond van praktijkervaring en literatuuronderzoek.

In dit product wordt gebruik gemaakt van het bewust worden van lichaamssensaties en op basis daarvan inzetten van wat op dat moment nodig is in kader van zelfzorg (Langmuir et al., 2012). Ook wordt er gebruik gemaakt van verschillende varianten van interventies gericht op het beïnvloeden van fysiologische arousal, ontspanning en ademhaling (Kim et al., 2013; van Dixhoorn, 2008). Tevens worden er elementen gebruikt uit Pesso Boyden System Psychomotor (PBSP), zoals de controlled approach oefening, gericht op het herkennen en verwoorden van eigen behoeften op gebied van persoonlijke ruimte en grenzen (Perquin & Pesso, 2000). Een ander werkzaam element is het vergroten van controle door te oefenen met doseren en reguleren van kracht (Kuin, 2008).

Randvoorwaarden en kosten uitvoering interventie-aanpak

Uitvoering

Materialen

Voor het uitvoeren van de interventie is een goed geoutilleerde PMT-ruimte nodig, met voldoende bewegingsruimte en voldoende materialen.

Organisatorische randvoorwaarden

Beschikbaarheid van de ruimte, de aanwezigheid van andere beschikbare collega’s op de afdeling voor eventuele ondersteuning bij calamiteiten.

Randvoorwaarden voor de patiënt

De veiligheid moet gewaarborgd zijn voor zowel patiënt als behandelaar en er worden basisafspraken gemaakt waarin zowel respect voor patiënt, medepatiënten als ook voor de behandelaar geborgd zijn.

Opleiding en competenties

Een master PMT of een bachelor PMT met aantoonbare ervaring in het werken met de problematiek en doelgroep. 

Kosten van de interventie

De uren van de Psychomotorisch therapeut (directe tijd: 15 x 60 minuten bij individuele therapie/15 x 90 minuten bij groepstherapie. Indirecte tijd: 15 x 20 bij individuele therapie/15 x 60 bij groepstherapie),

PMT-materiaalkosten en evt. de huur van een therapieruimte.

Kwaliteitsbewaking

Het product wordt minimaal elke 2 jaar in de werkveldgroep geëvalueerd.

Subtypen

Dit product is op maat te maken voor de verschillende doelgroepen met PTSS, te denken valt o.a. aan specifieke beroepsgroepen als politiemedewerkers, militairen/veteranen, brandweer en ambulance medewerkers. Ook voor anderstaligen, zoals vluchtelingen met PTSS, kan dit product op maat gemaakt worden.
 

Literatuur

  • American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition. Amsterdam: Boom Psychologie.
  • Baljon, M., Kramers, M., & Verveld, S. (1998). Waar woorden tekortschieten. Psychomotorische en creatieve groepstherapie voor seksueel getraumatiseerde vrouwen. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 53, 1212-1221.
  • Collinge, W., Kahn, J., & Soltysik, R. (2012). Promoting reintegration of National Guard veterans and their partners using a self-directed program of integrative therapies: a pilot study. Military Medicine, 177(12), 1477-1485.
  • David, W. S., Simpson, T. L., & Cotton, A. J. (2006). Taking charge: a pilot curriculum of self-defense and personal safety training for female veterans with PTSD because of military sexual trauma. Journal of Interpersonal Violence, 21(4), 555-565.
  • Denson, T. F., Pedersen, W. C., Ronquillo, J., & Nandy, A. S. (2009). The angry brain: Neural correlates of anger, angry rumination, and aggressive personality. Journal of Cognitive Neuroscience, 21(4), 734-744.
  • Dixhoorn, J. J. van (2008). Ontspanningsinstructie: principes en oefeningen. Elsevier gezondheidszorg.
  • Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour research and therapy, 38(4), 319-345.
  • Elderen, T. v., Maes, S., & Komproe, I. (1997). The development of an anger expression and control scale. British Journal of Health Psychology, 2, 269-281.
  • Emerson, D., & Hopper, E. (2011). Overcoming trauma through yoga: Reclaiming your body: North Atlantic Books.
  • Frewen, P. A., Dozois, D. J. A., Neufeld, R. W. J., & Lanius, R. A. (2008). Meta-analysis of alexithymia in posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic stress 21(2), 243-246.
  • Hattum, M. van & Hutschemaekers, G. (2000). In beweging: de ontwikkeling van producten voor psychomotorische therapie. Utrecht: Trimbos-instituut.
  • Hekking, P. & Fellinger, P. (2011) Psychomotorische therapie: een inleiding. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
  • Kim, S. H., Schneider, S. M., Bevans, M., Kravitz, L., Mermier, C., Qualls, C. & Burge, M. R. (2013). PTSD symptom reduction with mindfulness-based stretching and deep breathing exercise: randomized controlled clinical trial of efficacy. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 98(7), 2984-2992.
  • Kolk, B. A., van der, Stone, L., West, J., Rhodes, A., Emerson, D., Suvak, M. & Spinazzola, J. (2014). Yoga as an adjunctive treatment for posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 75(6), e559-565.
  • Kuin, F. M. B. (2008). Op tijd stoppen. Behandeling van impulscontroleproblematiek bij cluster B-persoonlijkheidsstoornissen en dissociatieve stoornissen. Psychomotorische therapie in de praktijk. Amsterdam Boom uitgeverij.
  • Langmuir, J. I., Kirsch, S. G., & Classen, C. C. (2012). A Pilot Study of Body-Oriented Group Psychotherapy: Adapting Sensorimotor Psychotherapy for the Group Treatment of Trauma. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 4(2), 214–220.
  • Levine, P. A. (1997). Waking the tiger: Healing trauma: The innate capacity to transform overwhelming experiences. North Atlantic Books.
  • Ogden, P., & Minton, K. (2000). Sensorimotor Psychotherapy: One Method for Processing Traumatic Memory. Traumatology, 6(3), 149-173.
  • Ogden, P., Pain, C., & Fisher, J. (2006). A sensorimotor approach to the treatment of trauma and dissociation. Psychiatric Clinics of North America, 29(1), 263-279, xi-xii.
  • Olatunji, B.O., Ciesielski, B. G. & Tolin, D.F. (2010). Fear and Loathing: A Meta-Analytic Review of the Specificity of Anger in PTSD. Behavior Therapy, 41 (2010), 93–105.
  • Orth, U., & Wieland, E. (2006). Anger, hostility, and posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults: a meta-analysis. Journal of consulting and clinical psychology, 74(4), 698-706.
  • Parker, C., Doctor, R. M., & Selvam, R. (2008). Somatic therapy treatment effects with tsunami survivors. Traumatology, 14(3), 1-10.
  • Perquin, L., & Pesso, A. (2000). Pesso-psychotherapie bij de behandeling van de gevolgen van seksueel misbruik. Tijdschrift voor Pesso Psychotherapie, 16(3), 69-109.
  • Probst, M., Knapen, J., Poot, G., & Vancampfort, D. (2010). Psychomotor therapy and psychiatry: what is in a name. Open Complement Med J, 2, 105-113.
  • Rodenburg, J., Heesink, L., & Droždek, B. (2015). PTSD, Anger and Aggression: Epidemiology, Aetiology and Clinical Practice. Comprehensive Guide to Post-Traumatic Stress Disorder. London: Springer, 2015.
  • Schauer, M., & Elbert, T. (2010). Dissociation following traumatic stress. Etiology and treatment. Zeitschrift fur Psychologie/ Journal of Psychology, 218(2), 109-127.
  • Staples, J. K., Hamilton, M. F., & Uddo, M. (2013). A Yoga Program for the Symptoms of Post-Traumatic Stress Disorder in Veterans. Military Medicine, 178(8), 854-860.
  • Taft, C. T., Creech, S. K., & Kachadourian, L. (2012). Assessment and treatment of posttraumatic anger and aggression: A review. Journal of rehabilitation research and development, 49(5), 777-788.
  • Taft, C. T., Kaloupek, D. G., Schumm, J. A., Marshall, A. D., Panuzio, J., King, D. W. & Keane, T. M.  (2007). Posttraumatic stress disorder symptoms, physiological reactivity, alcohol problems, and aggression among military veterans. Journal of Abnormal Psychology, 116(3), 498-507.
  • Teten, A. L., Miller, L. A., Bailey, S. D., Dunn, N. J., & Kent, T. A. (2008). Empathic deficits and alexithymia in trauma‐related impulsive aggression. Behavioral sciences & the law, 26(6), 823-832.
  • Teten, A. L., Miller, L. A., Stanford, M. S., Petersen, N. J., Bailey, S. D., Collins, R. L. & Kent, T. A. (2010). Characterizing aggression and its association to anger and hostility among male veterans with post-traumatic stress disorder. Military medicine, 175(6), 405-410.