► [P] Psychomotorische groepstherapie voor volwassenen met verslavingsproblematiek, gericht op het leren hanteren van emoties.

 


J. ten Heuvel, E. Janson, P. Tibbe, H. van Wageningen en S. Witte (2018). 

Context

Dit product kan binnen de specialistische ggz worden toegepast in het zorgprogramma verslaving.

 

Probleemomschrijving

Probleem

Uit onderzoek blijkt dat het niet of onvoldoende kunnen hanteren van emoties een rol speelt bij alle gevallen van verslaving. Mensen gebruiken verdovende middelen of verliezen zich in handelingen zoals gamen, seks of gokken, wanneer ze zich ongemakkelijk voelen, (positieve) spanning ervaren of met pijnlijke herinneringen geconfronteerd (dreigen te) worden. Dit blijkt het geval bij druggebruikers met een traumatisch verleden (Gratz et al., 2007), maar evenzeer bij alcoholproblemen (Levin et al., 2012), roken (Bricker, Schiff & Comstock, 2011) en gokken (Riley, 2012).

Cliënten met verslavingsproblematiek hebben gedragingen ontwikkeld om emotionele pijn te verminderen of te blokkeren (Najavits, 2010). Het lukt hen vaak niet om zelfstandig te stoppen met de verslaving en het verslavingsgedrag. Verslavende stoffen veranderen de beschikbaarheid of de werking van de natuurlijke chemische boodschappers in de hersenen. Hierdoor werkt het brein niet optimaal meer als iemand stopt met het gebruik van de verslavende stof. De persoon voelt zich dan ellendig en krijgt vaak onbedwingbare behoefte om de stof weer te nemen. Alle verslavende stoffen werken direct of indirect op het belonende dopaminesysteem in de hersenen (Swaab, 2010).

 

Cliënten die zich melden voor behandeling zijn vaak al op meerdere levensgebieden vastgelopen. Wanneer deze cliënten behandeld willen worden, blijkt in de therapie dat:

  • Zij zich niet bewust zijn van hun emoties en de emoties van anderen;
  • Zij niet vaardig zijn in het benoemen van emoties en geen betekenis kunnen geven aan emoties.

 

Gevolgen

Gevolgen voor cliënt

Vanwege de fysiologische invloed van middelen, komen gezonde gedragskeuzes, emotionele stabiliteit en aandacht voor gezonde activiteiten onder toenemende spanning te staan. Hierop volgt dat emoties als drijfveer voor vriendschap, maatschappelijke doelen, eten, slapen et cetera niet meer worden nagestreefd (Schipper & Naarding, 2014). Hammink, Altenburg, en Schrijvers (2012) signaleren in hun rapport dat cliënten met een alcohol- of drugsverslavingsproblematiek behalve psychische problemen, waaronder onder andere depressies, angst-, paniek- en/of psychotische- stoornissen, ook fysieke problemen hebben. Voorbeelden zijn infectieziekten, longziekten, hartaanvallen en/of een verhoogd risico op vele andere fysieke aandoeningen. Verder heeft verslaving sociale problemen tot gevolg. Verstoorde relaties, dakloosheid, schooluitval, het ontstaan van schulden en/of huiselijk geweld zijn hier voorbeelden van.

 

Het directe effect van het gebruik van middelen zorgt voor het onderdrukken, verdoven en dempen, of juist vervormen en versterken van de lichamelijke sensaties en emoties. Na herhaaldelijk gebruik veranderen er op fysiologisch niveau een aantal processen, zodat cliënten lichamelijke reacties verwarren met emoties. De zelfregulerende vermogens worden ook aangetast; niet de bewuste wil en keuze voor gezondheid en goed psychosociaal functioneren zijn voldoende emotionele motivatie tot gedrag, maar het dwingende overlevingsmechanisme overheerst het gedrag. Deze dissonantie verveelvoudigd het verlies van contact met zichzelf en zijn omgeving (Bongeartz & Scheffers, 2012; Wiers, 2007).

 

Gevolgen voor samenleving

Volgens het Ministerie van Volksgezondheid en Zorg (2013) bedroegen de totale kosten aan de zorg voor afhankelijkheid van alcohol en drugs in 2011 bijna 1,2 miljard euro. Mensen raken door hun verslaving in ernstige lichamelijke, psychische en sociale problemen, relaties raken ontwricht en opleidingen worden niet afgemaakt (Geestelijke Gezondheidszorg Nederland [GGZ], 2013). Hammink et al, (2012) signaleren een veelheid aan problemen voor de samenleving die veroorzaakt worden door mensen met verslavingsproblematiek zoals geluidsoverlast, vandalisme, arbeidsverzuim, (uitgaans-) geweld, huiselijk geweld, kindermishandeling en criminaliteit.

De doelgroep

Indicaties

  • Cliënten die zich niet bewust zijn van emoties door langer bestaande (>een half jaar) verslavingsproblematiek;
  • Cliënten die daarnaast niet vaardig zijn in het benoemen van emoties;
  • Cliënten die geen betekenis (kunnen) geven aan emoties;
  • Cliënten die emoties niet kunnen uiten in de interactie met anderen.

Contra-indicaties:

  • Psychose;
  • Klassiek autisme;
  • IQ lager dan 70.

Selectie:

  • Indicatie door multidisciplinair behandelteam waar psychomotorische therapeut deel van uitmaakt;
  • Consensus tussen behandelteam en cliënt over de indicatie;
  • Samenstelling van de groep moet voldoende veiligheid en leereffect bieden, wat het behandelteam aan de hand van observaties bespreekt en besluit.

 

Doelen

Hoofddoel

Het doel is bereikt als de cliënt emoties kan hanteren zonder het gebruik van verslavende middelen en/of handelingen. Het behalen van het doel kan door middel van de Utrechtse Coping Lijst (UCL) en/of Sympton Checklist (SCL-90) worden geconstateerd. Omdat deze interventie onderdeel is van multidisciplinaire behandeling, worden de resultaten zichtbaar middels de ROM binnen de betreffende instelling.

 

Subdoelen:

  • Aan het einde van de interventie kan de cliënt verschillende basale emoties (blij, boos, bang, bedroefd, afschuw en verbazing) onderscheiden bij zichzelf en de ander en kan deze benoemen;
  • Aan het einde van de interventie kan de cliënt verwoorden welke gedachten hij heeft en bij welke emoties deze horen;
  • Aan het einde van de interventies kan de cliënt verwoorden welke lichaamssignalen (zoals lichamelijke veranderingen in temperatuur, spierspanning en ademhaling) hij opmerkt bij zichzelf tijdens een emotie;
  • Aan het einde van de interventie kan de cliënt de intensiteit van de emotie (laag, midden, hoog) aan de hand van voorbeelden aangeven;
  • Aan het einde van de interventie kan de cliënt zijn emoties uiten.

 

Beschrijving van de interventie-aanpak

Opzet van de interventie

De interventie bestaat uit het bewust worden van emoties, betekenis geven aan emoties en het experimenteren in contactsituaties. Dit zijn fasen die zich voortdurend blijven afwisselen en terugkeren. Er wordt gewerkt in een open groep van maximaal acht cliënten. De interventie bedraagt 12-wekelijkse sessies van 90 minuten. De interventie is een onderdeel van een bredere verslavingsbehandeling.

Inhoud van de interventie

In de beginnende fase zijn de oefenvormen gericht op het bewust worden en benoemen van verschillende emoties.

Voorbeelden van oefeningen zijn:

  • Met de ogen gesloten naar de muur lopen: De cliënt focust in deze oefening op wat hij denkt, voelt en doet;
  • Mindfulness oefeningen die zich richten op het bewust worden van lichaamssignalen en gedachten.

 

De attitude van de psychomotorische therapeuten is educatief, onderzoekend, nieuwsgierig en spiegelend. Door middel van psycho-educatie wordt er een koppeling gemaakt tussen het gebruik van middelen en het hanteren van emoties.

In de middenfase richten oefenvormen zich op het ontwikkelen van nieuwe begripsvorming en het experimenteren met nieuw gedrag of emoties zoals bij de doelen staat beschreven. De cliënt krijgt ruimte om eerder bewust geworden gevoelens binnen een nieuw begrippenkader te gaan plaatsen. Inhoudelijk volgt het leren interpreteren van lichaamssignalen, het onderzoeken van eigen overtuigingen en het toelaten van ideeën van anderen over emoties en gedachten. Bijvoorbeeld de overtuiging dat het tonen van emoties zwak is.

Voorbeelden van oefeningen zijn:

  • In een controlled approach oefening kan onderzocht worden wat een prettige afstand is waarbinnen de cliënt zich nog emotioneel rustig voelt en bijvoorbeeld ontspannen in gesprek kan gaan;
  • In rollenspellen kan een cliënt oefenen met communiceren van emoties en met het aangeven van grenzen;
  • In samenwerkingsoefeningen ligt het accent op het herkennen en uiten van emoties die kunnen ontstaan in het contact met elkaar.

De attitude van de therapeuten breidt zich in deze fase uit naar interactie-bevorderend.

 

De interventies van de therapeuten zijn continue gericht op de beleving, in het hier en nu en ondersteunend bij het hanteren van emoties. Passend binnen een re-educatieve werkwijze. De genoemde fasen zijn niet statisch, maar dynamisch en terugkerend.

 

In de eindfase komen alle ontwikkelde vaardigheden samen in oefenvormen waarin de cliënt zowel kan oefenen met bewust worden van eigen emoties als de emoties van de ander. Er is ruimte om die emoties te leren uiten in het contact met elkaar.

De attitude van de therapeut is uitnodigend, interactie-bevorderend, spiegelend, steunend, gelijkwaardig en positief bekrachtigend. De therapeut is zich bewust van zijn voorbeeldfunctie in het uiten van emoties.

Onderbouwing van de Interventieaanpak

Welke factoren veroorzaken het probleem?

De mate waarin een cliënt vaardigheden leert met betrekking tot het hanteren van emoties is onderhevig aan de combinatie van factoren op biologische, sociaal culturele en psychische gebieden. Het komt erop neer dat verslavende middelen negatief werken op het vermogen om bewust controle uit te oefenen op impulsen (Wiers, 2007). Emotionele alexithymie komt bij 43,5% van de drugsverslaafden voor volgens Farges (2004).  Uit recent onderzoek blijkt dat 25% van de cliënten in de verslavingszorg kampt met een enkelvoudige, meervoudige dan wel complexe posttraumatische stress stoornis. Trauma gerelateerde stoornissen die regelmatig samengaan met verslaving zijn: borderlinepersoonlijkheidsstoornis, dissociatieve stoornis en hechtingsproblematiek (Langeland, 2009). Deze stoornissen bemoeilijken het geven van betekenis aan emoties en het experimenteren met uiten van emoties blijkt uit onderzoek van Van Hest, Vingerhoets, Zwartjes en De Smet (1999).

Herhaalde blootstelling aan verslavende middelen veroorzaakt verandering van structuren in de hersenen. Stoornissen in de emotieregulatie, executieve functiestoornissen en gedragsstoornissen worden dan ook veel gezien bij verslavingen (Schipper et al). Verandering van structuren in de hersenen heeft voorbeschikkende en verergerende factoren tot gevolg. Emoties kunnen anders ervaren worden door gebruik van middelen.

Damasio (2016) beschrijft dat iedereen emoties heeft. Hij beschrijft dat we ons leven niet in geringe mate laten leiden door het najagen van een emotie, geluk en het vermijden van emoties die onaangenaam zijn. Hij stelt dat emoties naar buiten gericht en publiek zijn, maar dat ze hun invloed op de menselijke geest alleen laten gelden dankzij gevoelens, die naar binnen gericht en privé zijn. Willen gevoelens echter werkelijk en duurzaam invloed hebben, dan is er ook nog bewustzijn vereist, want alleen door de komst van zelfgevoel kan een individu weet krijgen van gevoelens die hij of zij heeft (Damasio, 2016).

Factoren die door middel van de interventie aangepakt/behandeld/beïnvloed worden

Middels deze interventie leert de cliënt lichaamssignalen herkennen, emoties bij zichzelf en de ander onderscheiden en gedachten en daarbij horende emoties verwoorden. Dit zijn belangrijke vaardigheden om verschillende soorten relaties te kunnen aangaan en te onderhouden.

In de praktijk blijkt de lichaamsbeleving bij cliënten met verslavingsproblematiek verstoord te zijn (Bongeartz, & Scheffers, 2012). Er zijn geen gegevens of de lichaamsbeleving middels deze interventie verbetert.

Theoretische verantwoording

Theoretische referentiekaders

Cognitieve gedragstherapie geeft de cliënt de mogelijkheid om zich bewust te worden van gedachten, gevoel en gedrag en daar adequaat mee om te leren gaan. Dit is van groot belang voor een cliënt met verslavingsproblematiek omdat hij gevoelens en emoties niet kan of wil verdragen en na verloop van tijd niet kloppend is gaan interpreteren. Het ervaren van emoties is voor deze cliënt vaak aanleiding (geweest) om zijn middel of handeling te gebruiken en daarmee de emotie te verdoven.

Beïnvloeding vindt plaats door binnen een context te interveniëren op de drie basiscomponenten van gedrag. Deze zijn volgens Hekking & Fellinger (2011):

  • Het extern handelen, wat zich definieert als de uiterlijke waarneembare, feitelijke gedragingen die iemand vertoont;
  • Het interne proces, de reeks aan het gedrag gekoppelde belevingen of gedachten van het individu;
  • De interne staat, de gemoedsgesteldheid van de persoon, zijn basisstemming.

De therapeut ontwerpt met de beschreven oefeningen een context waarin de cliënt bovengenoemde componenten leert verkennen en herkennen, om zo tot gedragsverandering te komen. Er wordt gewerkt vanuit een holistische mensvisie.

 

Vaktherapeutische behandelvisie

Wiers (2007) stelt dat aandacht voor lichaamsbeleving, de automatische processen van verslaving doorbreken. Lichaamsgerichte interventies en methodes binnen de psychomotorische therapie richten zich op: lichaamsbewustzijn, lichaamsbeleving, ontspanning, aarden, ademhaling, focussen, expressie (Weerman, 2012). Om de verslavingsproblematiek effectief te behandelen is het kunnen hanteren van emoties een onmisbare schakel.

Werkzame elementen

De input van andere cliënten zorgt voor een toename in integratie. Een stressthermometer kan worden ingezet als middel waarmee de cliënt bewust wordt van de emotionele intensiteit. Lichaamssignalen zoals lichaamstemperatuur, spierspanning, ademhaling en hartslag worden terugkerend nagevraagd bij de cliënt. Hierdoor zal hij zich meer bewust worden van wat er in zijn lijf gebeurt in verschillende situaties en bij verschillende emoties. Een afgestemde en gelijkwaardige therapeutische relatie is van belang zodat de cliënt zich veilig voelt om stil te staan bij emoties en die te verdragen. Het ervaringsgericht werken biedt cliënten met verslavingsproblematiek een veilige omgeving om te experimenteren en oefenen met nieuw gedrag.

 

Randvoorwaarden en kosten uitvoering interventieaanpak

Randvoorwaarden

  • Ruime, hoge en goed uitgeruste psychomotorische therapieruimte of zaal met sport –en spelmaterialen en audio/visuele apparatuur;
  • Geschikt schoeisel en gemakkelijk zittende kleren;
  • Voldoende beheersing van de Nederlandse taal;
  • Van cliënten wordt verwacht dat ze alle sessies aanwezig zijn.

 

Therapeut

  • Bij voorkeur zijn er twee therapeuten, waarvan één psychomotorisch therapeut dient te zijn (geregistreerd lid van de Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie). Een therapeut bewaakt de structuur en de tweede therapeut heeft oog voor het individu binnen de groep;
  • Bijscholing, intervisie en/of supervisie om op de hoogte te blijven van de specifieke problematiek, verslaving en de methoden uit de psychomotorische therapie;
  • De tijdsinvestering bestaat uit de 12 sessies, voorbereiding, nabespreking en rapportage.

 

Kwaliteitsbewaking

  • De behandeling en de afzonderlijke sessies wordt voortdurend door middel van tops en tips geëvalueerd met de cliënten;
  • Elke sessie wordt door middel van tops en tips geëvalueerd door de therapeuten.

 

Kosten

De kosten zijn de optelsom van:

  • Personele kosten voor 2 therapeuten voor de direct cliëntgebonden tijd en de indirecte tijd (12×90 minuten x2= 36 uur en 12×1 uur x 2= 24 uur is samen 60 uur);
  • Onderhoud en inrichting van een geoutilleerde ruimte;
  • Bij- en nascholingskosten van de therapeuten.

Subtypen

  • Gesloten groep;
  • Gericht op één soort verslavend middel;
  • Sekse specifiek.

 

Literatuur

  • Bongaertz, K. C. P. & Scheffers, W.J. (2012). Contextmapping lichaamsbeleving. Een kwalitatief onderzoek bij middelenafhankelijkheid. Verslaving, 1, 24-39.
  • Bricker JB, Schiff L, Comstock BA. (2011). Does avoidant coping influence young adults’ smoking?: A ten-year longitudinal study. Nicotine Tob Res 2011; 13: 998-1002.
  • Damasio, A. (2016). Ik voel dus ik ben: Hoe gevoel en lichaam ons bewustzijn vormen. Amsterdam: Wereldbibliotheek.
  • Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (2013). Een visie op verslaving en verslavingszorg: Focus op preventie en herstel [Visiedocument]. 2013/392: GGZ, Nederland. Gevonden op: http://www.ggznederland.nl/uploads/assets/asset_956849.pdf.
  • Gratz KL, Bornovalova MA, DelanyBrumsey A, Nick B, Lejuez CW. (2007) A laboratory-based study of the relationship between childhood abuse and experiential avoidance among inner-city substance users: the role of emotional nonacceptance. Behav Ther 2007; 38: 256-68.
  • Hammink, A., Altenburg, M., & Schrijvers, C. (2012). De sociale gevolgen van verslaving: Een state of the art studie naar verstoring van sociale relaties, schooluitval, dakloosheid, schulden en huiselijk geweld als gevolg van alcohol- of drugsverslaving. Rotterdam: IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving.
  • Hekking, P., & Fellinger, P. (2011). Psychomotorische therapie: een inleiding. Amsterdam: Boom.
  • Hest, M.A.G. van, Vingerhoets, A.J.J.M., Zwartjes, G.C., & Smet, J.S. de (1999). Posttraumatische stress-stoornis: de relatie met alexithymie en coping. Tijdschrift voor psychiatrie 41(6), 341-348.
  • Langeland, W. (2009). Trauma. Uit I. Franken & W. van den Brink (red.), Handboek: Verslaving (pp 136 – 147). Utrecht: Tijdstroom.
  • Levin ME, Lillis J, Seeley J, Hayes SC, Pistorello J, Biglan A. (2012) Exploring the relationship between experiential avoidance, alcohol use disorders and alcohol-related problems among first-year college students. Journal of American College Health.
  • Ministerie van Volksgezondheid en Zorg (2013). Kosten voor zorg van afhankelijkheid en drugs. Geraadpleegd op 5 juni 2017, van https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp /afhankelijkheid-van-alcohol/kosten/kosten#node-kosten-van-zorg-voor-afhankelijkheid-van-alcohol-en-drugs.
  • Najavits, L.M. (2010). Seeking safety: Handboek behandeling trauma en verslaving. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
  • Riley B. (2012) Experiential avoidance mediates the association between thought suppression and mindfulness with problem gambling.J Gamb Stud 2012; doi:10.1007/s10899-012-9342-9.
  • Schipper R. & Naarding, P. (2014). De neurobiologie van verslaving. Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie, 3, 83-87.
  • Schreurs, P.J.G., Willige, G. van de, Brosschot, J.F., Tellegen, B., & Graus, G.M.H. (1993). De Utrechtse coping lijst ucl: Omgaan met problemen en gebeurtenissen. Lisse, Nederland: Swets en Zeitlinger.
  • Swaab, Dick (2010). Wij zijn ons brein, van baarmoeder tot alzheimer. Amsterdam/Antwerpen: Contact.
  • Wiers R., (2007) Slaaf van het onbewuste. Amsterdam: Bert Bakker.