► [M+] Sociale Angst Groep Dramatherapie. Een dramatherapeutische groepsbehandeling voor volwassenen ter vermindering van sociale angst.

                     

 


K. Hilderink (2018). 

 

1.4 Context

1.4.1 Zorgprogramma of werkveld

Angststoornissen, sociale angstklachten, podium, faal- of presentatieangst, bloosangst.

 

1.4.2 Zorgzwaarte

Nulde-en eerstelijnszorg. Deze module kan ook in de SGGZ worden aangeboden als combinatiebehandeling met een psychologische behandeling.

 

2. Probleembeschrijving

 

2.1 Probleem

Een sociale angst is volgens de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2016) een aanhoudende angst om negatief beoordeeld of afgewezen te worden door andere mensen in sociale situaties. Deze negatieve verwachting leidt tot een significante lijdensdruk en is verstorend voor het dagelijks leven. Volwassenen met sociale angst vermijden vaak situaties die angst oproepen en passen daarom vermijding- en veiligheidsgedrag toe (McManus et al., 2008). Schaamte en angst worden dus niet zozeer als probleem gezien, het probleem ligt voornamelijk in de coping door het inzetten van veiligheidsgedrag of om situaties gedeeltelijk of geheel te vermijden (Doomen, 2011). Het inzetten van veiligheidsgedrag voorkomt dat men kan leren dat de negatieve verwachting meestal niet uitkomt. Veiligheidsgedrag verhoogt de zelfgerichte aandacht, het verhoogt de angst en ten derde noemen McManus et al. (2008), Hoffmann & Otto (2008) en Voncken (2013), dat doordat een deel van de aandacht intern gericht is, de volwassene afwezig of ongeïnteresseerd over kan komen en daarmee de kans op een niet succesvolle interactie vergroot.

Onder veiligheidsgedrag wordt gedrag verstaan dat iemand gebruikt om een angstopwekkende situatie te doorstaan. Voorbeelden zijn dicht bij de deur gaan zitten (wegkunnen), een glaasje alcohol/medicatie nemen voor men naar een feestje gaat, geen oogcontact maken of alleen met bekenden praten. Onder vermijdingsgedrag wordt het geheel of gedeeltelijk vermijden van situaties verstaan als geen presentaties geven, niet naar een verjaardag gaan of bijvoorbeeld alleen boodschappen doen voor 9.00 uur als het rustig is in de winkel.

De angst dat emoties of lichamelijke reacties zichtbaar zullen zijn voor de ander, maakt dat men nog volhardender wordt in het toepassen van vermijding- en/of veiligheidsgedrag. In gedrag laat de volwassene met sociale angst een controlerende aangepaste houding zien waarbij de aandacht gericht is op interne (lichamelijke) processen als zweten, trillen en bijvoorbeeld haperingen in de stem. De aspecten zelfgerichte aandacht, het stellen van een hoge sociale standaard (de overtuiging dat anderen sociaal beter presteren), de lage inschatting van eigen sociale vaardigheden en controle, leiden tot een verhoogde arousal en spanning voorafgaand aan een sociale situatie (Hofmann & Otto, 2008).

 

2.2 Spreiding

Sociale angstklachten ontwikkelen zich vroeg, doorgaans vanaf het 10, 11e jaar en leiden vanaf het 20 -45 levensjaar het meest tot klachten of een stoornis. Uit de NEMESIS-2 studie uitgevoerd door het Trimbos-instituut in 2012 voldoet 10% van de Nederlandse bevolking aan de criteria van een sociale angst (De Graaf, Ten Have, Tuithof, &Van Dorsselaer, 2012). Dit zijn in absolute aantallen 39.500 mensen. Een sociale angststoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (De Graaf et al., 2012).

 

2.3 Gevolgen

Sociale angst kan leiden tot het vroegtijdig verlaten van school, minder succes in werk, lager bereikt opleidingsniveau en een hoger risico op werkeloosheid. Het piekeren voorafgaand aan een sociale situatie of achteraf wordt als zeer belastend ervaren (Voncken, 2013). Contact met mensen is in onze samenleving niet te vermijden. Cliënten met sociale angst kunnen ernstige hinder ondervinden van hun klachten door verhoogde spanning vooraf en tijdens de sociale activiteit, of het vermijden van activiteiten wat kan leiden tot uitval en isolement. Co-morbiditeit treedt in twee-derde van de gevallen op als depressie, een andere angststoornis en of middelenmisbruik. De helft van de volwassenen met sociale angst heeft een co-morbide persoonlijkheidsstoornis (Ruscio, Brown, Chiu, Sareen, Stein, & Kessler, 2008).

Een onbehandelde sociale angststoornis kent een chronisch beloop (Voncken & Allart, in press). waardoor mensen met sociale angst ook minder aardig gevonden worden en sociale uitsluiting oproept (Alden & Bieling,1998; Voncken & Dijk, 2013).

 

3. Doelgroep

 

3.1 Korte beschrijving van de doelgroep

Cliënten met sociale angst, of een sociale angststoornis welke een gediagnosticeerde categorie is binnen de Angststoornissen (DSM-5, American Psychiatric Association, 2016). Cliënten met podiumvrees, presentatie- of faalangst of bloosangst.

Leeftijd volwassenen (18-65 jaar)

 

3.2 Indicatie

  1. Cliënten die angst hebben om afgekeurd of afgewezen te worden in sociale situaties;
  2. Cliënten die veel piekeren over hoe ze over komen of over zijn gekomen op anderen;
  3. Cliënten die nog niet durven oefenen (exposure aangaan) met echte sociale situaties maar wel in de als-ofsituatie angst durven toenaderen;
  1. Cliënten die hun rolrepertoire willen verbreden zoals zichzelf kunnen presenteren en zich open en spontaan willen kunnen gedragen;
  2. Cliënten die sociale situaties vermijden of veel veiligheidsgedrag inzetten;
  3. Cliënten die willen dat negatieve (pest) ervaringen uit het verleden (sociaal trauma), niet langer een rol spelen in het hier-en-nu.

 

3.3 Contra-indicaties

  1. De cliënt durft niet met of voor een groep te oefenen;
  2. Er is sprake van middelenafhankelijkheid.

 

3.4 Verwijzing
In de nulde- of eerstelijnszorg kan de cliënt verwezen worden door de huisarts of hoofdbehandelaar. Cliënten met sociale angst kunnen ook zichzelf aanmelden bij een zelfstandig gevestigde dramatherapeutische praktijk. In de SGGZ wordt de intake en verwijzing door een hoofdbehandelaar gedaan. Intake door de dramatherapeut bestaat uit een gesprek waarin:

  1. de hulpvraag wordt geëxpliciteerd;
  2. de voorgeschiedenis en traumatische ervaringen worden geïnventariseerd;
  3. er een inschatting wordt gemaakt van welk perspectief iemand hanteert:
    1. Egocentrisch perspectief: Hoe beoordeelt u zichzelf over het algemeen? Hoe denken anderen over u?
    2. Subjectief perspectief: Als mensen alles zouden weten over u, hoe zouden ze u dan beoordelen? Durft u open te zijn naar anderen?
    3. Zelfreflectief perspectief: Hoe kijken uw partner/familie/vrienden of collega’s tegen u aan? Verschilt dit van uw beeld over uzelf?
  4. de ernst van de klachten wordt vastgesteld door afname Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS )vragenlijst;
  5. de werkwijze wordt besproken en doelen vastgesteld.

 

4. Doelen

 

Hoofddoel

De cliënt heeft minder last van zijn sociale angst (vermindering van 30% op de Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS); hij durft sociale situatie op te pakken en kan zijn veiligheids- en vermijdingsgedrag herkennen en achterwege laten.

 

Subdoelen

  1. Het rolrepertoire is uitgebreid: de cliënt is in staat zijn gevoelens en die van anderen beter te verdragen en desgewenst zijn gevoelens te delen en of te uiten; hij kan zich open opstellen en presenteren.
  2. De cliënt is sociale verbondenheid aangegaan met de groep en in eigen omgeving en heeft positieve ervaringen opgedaan (persoonlijke informatie gedeeld, emoties laten zien, plezier beleefd in contact met anderen).
  3. Zelfreflectief perspectief is verbeterd: de cliënt kan zich beter verplaatsen in anderen en zichzelf coachen op een vriendelijke wijze.
  4. Negatieve ervaringen uit het verleden zijn bewerkt en beïnvloeden in mindere mate verwachtingen ten aanzien van sociale situaties in het hier en nu. De cliënt kan actief onderscheid maken tussen cognities op basis van verleden en cognities op basis van actuele informatie.

 

5. Beschrijving van de interventie-aanpak

 

5.1 Architectuur van de interventie

De dramamodule kan als combinatiebehandeling of als op zichzelf staande behandeling worden aangeboden in de nulde- of eerstelijnszorg. In de tweede- en derdelijnszorg zal het als combinatiebehandeling worden aangeboden. De interventie beslaat acht weken. De sessies duren wekelijks 90 minuten en de groepsgrootte is minimaal drie en maximaal acht cliënten. Het betreft een gesloten groep.

 

opzet van de interventie bij acht cliënten

Intake                   

In een combinatiebehandeling zal de intake voornamelijk gaan over item 2,3,5 van het intakegesprek (zie ‘verwijzing’).

In de nulde- en eerstelijnszorg wordt de vragenlijst individueel besproken zodat de uitkomst kan meewegen wat er nog aan nazorg of behandeling nodig is. In deze gevallen zal een apart evaluatiegesprek worden ingepland. De cliënt vult de LSAS in na de groep en voorafgaand aan het evaluatiegesprek.

In een combinatiebehandeling zal de hoofdbehandelaar de vragenlijst afnemen of via ROM en bespreken.

 

5.2 Inhoud van de interventie

 

Psycho-educatie

Doelen psycho-educatie

  1. De cliënt krijgt een model aangereikt waardoor hij zijn klachten beter kan herkennen, begrijpen en kan gaan beïnvloeden.

Psycho-educatie wordt gegeven afhankelijk of deze groep alleen dramatherapie of een combinatiebehandeling krijgt aangeboden. Als psycho-educatie wordt het model van Hofman & Otto (2008) uitgelegd (bijlage 1) en de rol van vermijdings- en veiligheidsgedrag (bijlage 2).

 

 (I) Huiswerk

Doelen huiswerk

  1. De cliënt heeft sociale situaties opgepakt;
  2. De cliënt kan veiligheidsgedrag en vermijding achterwege laten;
  3. De cliënt kan het zelfreflectieve perspectief hanteren waardoor hij zich kan inleven in de ander en zichzelf positief kan coachen.

 

Het huiswerk voor sessie 2-7 bestaat uit het invullen van een dagboekformulier over een sociale situatie (bijlage 3). Het huiswerk wordt kort nabesproken. Met elkaar wordt bepaald welke situatie wordt uitgewerkt in een rollenspel. De rol wordt door de protagonist[2] gespeeld en nagespeeld door een stand-in. De protagonist bekijkt als toeschouwer zijn eigen scene of er wordt gebruik gemaakt van een rolwissel[3].

Van het egocentrisch of subjectief perspectief waarin de protagonist de situatie alleen maar kan bekijken vanuit zijn eigen werkelijkheid, wordt hij nu uitgenodigd te reflecteren op de situatie vanuit het zelfreflectief perspectief. De negatieve cognitie wordt geëvalueerd. Met behulp van de therapeut en de groep komt het groepslid tot nieuwe conclusies over zichzelf en de situatie. Het perspectief van de groep en de ervaringen van de spelers uit het rollenspel zijn vaak ondersteunend en richtinggevend.

Bij een erg hoog angstniveau kan de dramatherapeut ook starten met het uitspelen van fictieve situaties.

 

 (II) Dramagedeelte:

Doelen dramagedeelte gedurende de hele module

  • De cliënt durft persoonlijke informatie te delen en emoties te laten zien;
  • De cliënt heeft (spel)plezier;
  • De cliënt laat minder sociaal geremd gedrag zien door voor en met de groep te spelen, hij durft stem en lijf te gebruiken en te experimenteren met nieuw gedrag;
  • De cliënt kan angst en schaamte accepteren; er is de realisatie dat lichamelijke sensaties vooral intern gevoeld worden.

 

 

Verschillende oefeningen uit het dramagedeelte nader uitgelicht:

 

De expressie- en improvisatieoefeningen

Doel:

  1. De cliënt durft verbinding aan te gaan met de groep, persoonlijke informatie te delen en emoties te laten zien;
  2. De cliënt heeft (spel)plezier, laat spontaan gedrag zien in improvisatiespel;
  3. De cliënt neemt ruimte in, speelt voor en met de groep, durft te experimenteren met nieuw gedrag;

 

Voorbeelden van expressie- en improvisatieoefeningen zijn inspringspelen, het kleine stemmetje, associatieoefeningen, het knikje, werken vanuit houdingen, uitbeelden, standbeeldtheater, werken met emoties door de Woudenbergmethode (vuur, water, aarde, lucht) en spelletjes.

 

Van wie is deze blunder?

Doel:

  1. De cliënt kan angst en schaamte verdragen;
  2. De cliënt ervaart dat lichamelijke sensaties vooral intern gevoeld worden;
  3. De cliënt heeft ervaren dat blunders en fouten menselijk zijn en gevolgen worden overschat.

 

De oefening Van wie is deze blunder? is het vertellen van een eigen schaamtevolle ervaring in drie- of viertallen. De groep wisselt eventueel onderling van blunder en vertelt deze vol overtuiging aan de rest van de groep. De vraag is: wie hoort bij welke blunder?

In de nabespreking wordt nagevraagd of het maken van een blunder uniek is en wat de daadwerkelijke gevolgen waren.

 

Oefening jezelf coachen, de helpende coach.

Vanuit het huiswerk kiest elk groepslid een situatie. Aan de protagonist wordt gevraagd zijn situatie voor de groep te verduidelijken en een stand-in uit te kiezen. De stand-in speelt non-verbaal de situatie uit van de protagonist en laat duidelijk de moeilijke momenten zien in houding en mimiek. De protagonist zit aan de zijlijn en geeft als een coach steunende feedback aan de speler.

 

Rollenspel A: Achterwege laten van veiligheids- en vermijdingsgedrag (V&V) 

Doel:

  • De cliënt heeft inzicht in de gevolgen van veiligheids- en vermijdingsgedrag.
  • De cliënt laat open en spontaan gedrag zien.

 

De groep werkt in kleine groepjes en iedereen doet beide rollenspelen. Aan de protagonist wordt gevraagd een sociale situatie uit te spelen onder twee condities. De situatie is een gesprekje met een onbekende[4] (McManus et al., 2008). Formuleer vooraf samen met het groepslid wat zijn negatieve verwachting is. Na het rollenspel vult de protagonist een vragenlijstje in (zie bijlage 4).

In het eerste rollenspel speelt men zichzelf en zet men al het V&V-gedrag in (realistisch rollenspel: Emunah, 1999).

In het tweede rollenspel probeert de protagonist open gedrag in te zetten door alles te zeggen wat er in hem opkomt, oogcontact te maken, aandacht op de ander en het gesprek te richten, mimiek te gebruiken en lichaamstaal te verlevendigen door rechtop te zitten en te wisselen van houding tijdens het gesprek (Emunah, 1999; Jennings, 2005). Door de rolwissel ervaart het groepslid dat het inzetten van gewenst gedrag leidt tot een andere ervaring (Kipper & Ritchie, 2003). Nabespreking aan de hand van de twee vragenlijsten.

 

 (III) Historisch rollenspel met rescripting

Doelen:

  1. De cliënt durft persoonlijke informatie te delen en emoties te laten zien;
  2. De cliënt kan het zelfreflectieve perspectief hanteren waardoor men zich kan inleven in de ander en zichzelf positief kan coachen;
  3. De cliënt heeft ervaren dat de traumatische ervaring niet langer voor het hier en nu geldt;
  4. De cliënt heeft een script gemaakt en uitgevoerd dat passend is voor zijn behoeftes en negatieve conclusies ontkracht.

 

De zes stappen binnen rescripting (op basis van Wild & Clark, 2011)

Als voorbereiding kan bijlage 5 worden gebruikt.

Stap 1. De groep overlegt, of er is vooraf vastgesteld, wie er centraal staat.

Stap 2. De protagonist vertelt staand voor de groep naast de dramatherapeut, wat zijn negatieve ervaring is. De situatie wordt al vertellende al deels geënsceneerd (dus als dit jouw klaslokaal is, waar zit jij dan?). De protagonist wordt uitgenodigd in de ik-vorm steeds meer details te vertellen, zintuiglijke en fysieke informatie is essentieel voor een goede rolinleving (wat voel je, aan/in je lijf, wat ruik je, wat zie je, wat hoor je).

Stap 3. De scène wordt geënsceneerd in de tegenwoordige tijd en de protagonist kiest een stand-in[5] uit die zijn rol in het tweede rollenspel kan spelen. De scène wordt uitgespeeld en daarna wordt er kort gevraagd wat hij heeft ervaren (emotioneel en fysiek). Moet er nog iets worden bijgesteld, dan eventueel de scène nog een keer spelen.

Stap 4. De scène wordt herhaald maar nu terwijl de protagonist toekijkt en zijn stand-in zijn rol naspeelt. Na de scène wordt aan de protagonist en de rest van het publiek gevraagd wat ze hebben gezien, aan de spelers wordt gevraagd wat zij hebben ervaren in het spelen van hun rol, hoe zij zich hebben gevoeld. Deze informatie helpt de protagonist bij het bepalen hoe de scène moeten worden herschreven vervolgens wordt er een nieuw script bedacht.

Stap 5. Uitvoeren van het nieuwe script op basis van nieuwe inzichten en perspectief. De protagonist kan opnieuw eigen rol innemen, maar ook vanuit het hier en nu instappen in de scène en ingrijpen. Belangrijk is dat de protagonist al hetgeen doet, wat er gedaan moet worden.

Stap 6. De nabespreking is gericht op herkenning, delen van ervaringen en gevoelens en het ontrollen van de spelers. Het laatste woord is aan de protagonist, wat heeft hij ervaren en aan inzicht gewonnen. Welke conclusies kunnen worden getrokken en kunnen negatieve cognities worden bijgesteld in neutrale- of positieve termen.

 

 

5.2.1 Rol van de dramatherapeut

  • De dramatherapeut stelt zich informerend, begripvol en uitnodigend op;
  • De dramatherapeut houdt vast aan de beschreven sessie-indeling en module opbouw;
  • De dramatherapeut geeft psycho-educatie in de eerste sessie en daarna waar het kan om ervaringen te leren herkennen en te ondertitelen om een milde begrijpende manier van omgaan met de angst te leren ontwikkelen.  De dramatherapeut geeft uitleg over sociale angst, en nodigt de groep uit eigen ervaringen te delen gericht op het bevorderen van herkenning en maken van verbinding. De dramatherapeut mag de groep ook empathisch confronteren als de groepsleden vermijdend en stil zijn;
  • De therapeut als Speler in de eerste fase: De therapeut neemt deel aan de improvisatie-oefeningen en is transparant over eigen ervaringen. De therapeut is een rolmodel over hoe om te gaan met waarneming van interne fysieke prikkels en gevoelens en cognities. Waarbij belangrijk is dat de angst altijd gevoeld mag worden en niet wordt weggemaakt of afgeleid;
  • De therapeut als Regisseur in de tweede fase: De therapeut leidt de historische rollenspelen met rescripting sessies waarbij hij structurerend en altijd volgend is aan waar het groepslid zit in zijn proces.

 

5.2.3 Materialen

  • Dramaruimte/ groepsruimte;
  • Vragenlijst LSAS (gevalideerde vragenlijst);
  • Werkboek bestaande uit de bijlages.

 

6. Theoretische onderbouwing van de interventie-aanpak

6.1 Welke factoren veroorzaken het probleem?

In het artikel van De Smedt en Pieters (1999) betreffende sociale angst worden o.a. persoonsgebonden kenmerken als karaktereigenschappen (bijvoorbeeld introvert), opvoedingsfactoren (zoals beschermende opvoedingsstijl) en biologische componenten (snel zweten, aanleg voor blozen) genoemd. Factoren die het probleemgedrag in standhouden zijn veiligheids- en vermijdingsgedrag (Hofmann & Otto, 2008; Bogels, 1999), het interpersoonlijk functioneren (Voncken, 2013) en de traumatische ervaringen (Wild & Clark, 2011). Het willen vermijden van (negatieve) emoties, met name schaamte en angst, hangt hiermee sterk samen.

 

Veiligheids- en vermijdingsgedrag.

Het model van Hofmann biedt een verklaring waarom veiligheids- en vermijdingsgedrag leidt tot een vicieuze cirkel.  Deze cirkel start vaak met het opzien tegen een sociale situatie omdat de cliënt onduidelijke doelen stelt en de ander hoger waardeert dan zichzelf (hoge sociale standaard). Dit genereert onrust.

De cliënt wordt zich meer bewust van zichzelf, cliënten ervaren dit als een helicopterview, waarin ze zichzelf voortdurend beschouwen en bekritiseren. De aandacht is op zichzelf gericht (egocentrisch) in plaats van op de taak. Cliënten met sociale angst komen hierdoor vaker ongeïnteresseerd over en dit kan leiden tot afwijzing (zie hieronder interpersoonlijke factoren). Zelfgerichte aandacht leidt vaak tot een negatieve zelfperceptie, en het overschatten van sociale blunders/foutjes. Lichamelijke gewaarwordingen worden door de zelfgerichte aandacht sterker waargenomen en de gedachte dat de sociale vaardigheden tekort schieten wordt geloofwaardiger. Veiligheidsgedrag en vermijdend gedrag leidt op korte termijn tot afname van de angst en lijkt dus een goede strategie, zoals stil zijn, geen mening geven, niet iets drinken, vroeg weggaan. Achteraf leidt juist dit gedrag vaak tot negatieve pieker gedachten die de onrust voor een nieuwe sociale situatie aanwakkert. Dit model van Hofmann & Otto (2008) staat in bijlage 1 weergegeven.

 

Interpersoonlijke processen.

Voncken (2013) heeft uitgebreid onderzoek gedaan naar interpersoonlijke processen die leiden tot geremd sociaal gedrag en daarmee daadwerkelijk tot uitsluiting en afwijzing. Het blijkt dat sociaal angstige mensen meer negatieve reacties uitlokken. “Patiënten met sociale angst rapporteren duidelijke interpersoonlijke problemen en geven aan dat zij moeite hebben om zich sociaal verbonden te voelen met anderen…. De mate van structuur en onduidelijkheid over sociale regels bepaalt in hoeverre er gedragsproblemen ontstaan.” (p 221).  Voncken pleit voor oefenen met ongestructureerde situaties en met open gedrag zoals het delen van persoonlijke informatie (wie ben je, wat voel je, wat is je mening), interesse tonen, vragen stellen en humor laten zien. Openheid geeft positieve reacties uit de omgeving en dit zal nieuwe realistische gedachten bevestigen. Tot slot blijkt uit onderzoek dat open gedrag goed te stimuleren is.

 

Sociaal trauma.

Een sociaal trauma is een sociale situatie waarin het individu extreme angst heeft ervaren door afwijzing, uitsluiting of vernedering. Deze beelden verhogen de angst voor een nieuwe sociale situaties omdat ze de cliënt herinneren aan het vroegere gevaar (Wild & Clark, 2011, p 434). Bij sociale angst spelen deze negatieve ervaringen een belangrijke rol in het ontstaan van de klachten (Wild & Clark, 2011). Een onbehandeld traumoudt de sociale angst in stand en verhindert de cliënt positieve ervaringen op te doen. Het is dus van belang niet alleen in het hier en nu te werken aan klachtvermindering, maar ook het onderliggende trauma, copingstijl en de negatieve cognities die hierdoor ontwikkeld zijn, bij te stellen.

 

6.2 Factoren die door middel van de interventie aangepakt/behandeld/beïnvloed worden

  • Het opgeven van veiligheids- en vermijdingsgedrag;
  • Zichzelf op een vriendelijke manier leren coachen;
  • Het verminderen van interpersoonlijk geremd of gesloten gedrag;
  • Het bewerken van sociaal trauma’s.

 

6.3 Theoretische verantwoording

6.3.1 Theoretische referentiekaders

Deze module is opgebouwd vanuit een cognitief gedragstherapeutisch kader. Het uitgangspunt van de cognitieve gedragstherapie is dat door het veranderen van cognities, opvattingen en overtuigingen gedragsveranderingen kunnen plaatsvinden waardoor klachten kunnen verminderen. Cliënten leren hoe zij de gedachten en overtuigingen die met paniekaanvallen, dwanghandelingen of anticiperende angstgevoelens gepaard gaan, kunnen identificeren, toetsen en veranderen, evenals de vermijdingsgedragingen die hun misvattingen en inadequate reacties in stand houden (Van Balkom, Oosterbaan, Visser, & Van Vliet, 2011, p.101). Hierbij oefent de cliënt door, zich bewust van eigen gedachten en overtuigingen, zich daadwerkelijk in een voor hem of haar beangstigende situatie te begeven. “De cliënt leert vervolgens deze gedachten en overtuigingen als toetsbare hypotheses te zien en wordt ertoe gestimuleerd langzamerhand meer risico te nemen in de confrontaties met de door hem gevreesde situatie” (Simos, 2004, p 111).  Cognitieve gedragstherapie (exposuretherapie) is de eerste keuze als het gaat om behandeling van angstklachten of -stoornis op basis van wetenschappelijke evidentie. Veel oefeningen in deze module worden gebruikt door zowel cognitief gedragstherapeuten als dramatherapeuten zoals huiswerk, rollenspel en imaginaire rescripting. In die zin vertoont dramatherapie veel verwantschap en sluit het goed aan op de methodiek en de theorie van de cognitieve gedragstherapie.

6.3.2 Dramatherapeutische behandelvisie

Dramatherapie richt zich op het uitbreiden van het rolrepertoire en het versterken van gezonde kanten zoals improvisatievermogen, zelfreflectie, (cognitieve) flexibiliteit, spelplezier en zelfexpressie (Doomen, 2010) en het verbeteren van het zelfbeeld (Hilderink, 2015).

In dramatherapie worden emoties, gedachten en handelingen geënsceneerd in spel en kunnen daardoor ervaren worden zonder dat het directe consequenties heeft in de realiteit (Doomen, 2011). Het doel van dramatherapie is afname van angst middels exposure in een alsof-situatie (in vitro exposure). Gedragsalternatieven kunnen worden ontwikkeld en worden geoefend in de alsof-situatie, waarin de situatie fictief is, maar de emoties als echt worden beleefd. Dramatherapie richt zich op gevoelens leren herkennen, uiten en/of verdragen. Het uitlokken van emoties in spel wordt gereguleerd door distantietechnieken (Jones, 1996). Bij het leren omgaan met negatieve sensaties en emoties vanuit Embodiment-Projection-Role (EPR) van Jennings (2005) omvat de eerste fase ‘Embodiment’ zintuiglijke en fysieke verkenning van de wereld. Dit sluit aan bij het werken met improvisatie-oefeningen omdat in deze fase verkend wordt wat zintuiglijk en fysiek wordt ervaren. Wat roept het op, waar voel je dat en hoe ga je daar mee om? Belangrijk is dat cliënten ervaren dat emoties vooral intern gevoeld worden.

 

Het verminderen van de negatieve zelfevaluatie wordt bewerkt door de perspectiefname uit te breiden. Door te spelen met anderen en anderen te observeren wordt de zelfgerichte interne aandacht omgebogen naar taakgerichte aandacht. Het doen van drama zoals in een rollenspel, gebeurt met, in en voor de groep. De unieke positie van protagonist, medespeler, stand-in en publiek biedt aan de cliënt de kans letterlijk van perspectief te wisselen. De cliënt kan van een sterk egocentrisch perspectief, waarin hij de wereld alleen kan zien vanuit zijn eigen perspectief, groeien naar een zelfreflectief of zelfs wederkerig perspectief (Selman, 1980).  In een zelfreflectief perspectief zijn er meerdere visies mogelijk die naast elkaar bestaan en dat biedt ruimte voor een nieuwe meer realistische interpretatie van een sociale gebeurtenis. De verschillende perspectiefnames zoals Selman deze heeft beschreven, na uitgebreid onderzoek bij kinderen, biedt de dramatherapeut handvaten, om te bepalen in welke fase van perspectiefname de cliënt zich bevindt en hier op gericht te interveniëren. Selman onderscheidt egocentrisch, subjectief, zelfreflectief, wederkerig en maatschappelijk perspectief. Door dramatisch spel, scene werk (fictief spel), rollenspel en psychodramatechnieken (Emunah, 1996) en het toepassen van de rolwissel (Kipper & Ritchie, 2003) kan de cliënt door de ogen van een ander naar zichzelf leren kijken en komen tot een meer realistische evaluatie van zijn gedrag. Het ontwikkelen van een zelfreflectief perspectief middels distantie en rolwissel is uniek aan dramatherapie. Door gebruik te maken van de alsof-situatie biedt dramatherapie de mogelijkheid gevreesde en emotiebeladen situaties uit te werken en te bewerken (Hilderink, 2015).

 

Het bewust achterwege laten van vermijdings- en veiligheidsgedrag wordt geoefend in rollenspel A (McManus et al., 2008) met rolwissel (Kipper & Ritchie, 2003). Deze oefening sluit aan bij Jennings’ EPR omdat in rollenspel het groepslid leert hoe hij de buitenwereld organiseert en ook hoe hij op een creatieve manier kan reageren in een wereld van flexibiliteit en verandering. Dit door andere tegengestelde personages te spelen en het creëren van denkbeeldige gebeurtenissen die emotioneel beladen zijn (Jennings, 2005).

 

Historisch rollenspel met rescripting is een techniek waarin de cliënt zich de situatie zich zo levendig mogelijk voorstelt en erover vertelt; er wordt voortdurend gevraagd naar fysieke en emotionele reacties (Arntz, 1999). Arntz (1999) beargumenteert in zijn artikel dat zowel imaginatie met rescripting (IR) als het historisch rollenspel  met rescripting even effectieve methoden zijn, maar dat situaties rond geweld of seksueel misbruik beter te bewerken zijn met IR. Binnen dramatherapie wordt van oudsher meer gewerkt met historisch rollenspel met rescripting als methode om te komen tot nieuwe betekenisverlening, het kunnen toepassen van nieuwe perspectieven en het kunnen voelen en ervaren van de behoeften in de kindertijd (Van Dun, 2015). In het historisch rollenspel wordt de situatie uitgespeeld. Empathie en distantie (Jones, 1996) zijn hier de dramatherapeutische kernprocessen omdat door te wisselen van rol (publiek, speler, stand-in) met distantie naar de situatie gekeken kan worden. Distantie op de situatie biedt de mogelijkheid tot reflectie en daarmee een nieuw perspectief op de situatie. Het groepslid ervaart vervolgens zelf in het nieuw ontworpen script hoe het is om empathie te geven en te ontvangen. Daarnaast kan worden aangevoerd op basis van klinische bevindingen dat in een historisch rollenspel fysieke sensaties worden opgeroepen door het lijfelijke spel en juist de angst voor fysieke sensaties speelt een belangrijke in standhoudende rol bij sociale angst.

 

6.3.4 Onderzoek

Drie vergelijkbare effectstudies met kinderen (10-11 jaar oud) laten een significante afname van sociale angst zien (Anari, Dadsestan, & Saleh Sedghpour, 2009; Dadsestan, Anari, & Saleh Sedghpour, 2008; Dehnavi, Hadadi, Jelveh, Safaryazdi & Panahi, 2014). In het onderzoek van Akinsola en Udoka (2013) wordt een driedaagse training voor kinderen met sociale angst onderzocht. De training bestond uit psychodrama-elementen als sharing en re-enacting van sociale angstsituaties met als doel cognitieve herstructurering. De scores gemeten op de Childrens social anxiety scale en de Performance anxiety scale vertoonden een significante afname van sociale angst aan. Het onderzoek van Nazar, Zare,-Bahramabadi, Delavar en Gilan (2014) richtte zich op het terugdringen van internaliserende symptomen bij adolescente vrouwelijk slachtoffers van pesten (N=30) die acht sessies psychodrama ontvingen vergeleken met een controlegroep die geen interventie ontving. Ze toonden het effect van het reduceren van internaliserende symptomen aan. In het consensus- based onderzoek onder acht dramatherapeuten werkend met cliënten met angststoornissen, komt Liesbeth Doomen tot de conclusie dat dramatherapie zicht richt op 1. Gevoelens leren verdragen en accepteren en deze bewust opzoeken via exposure in vitro (doen alsof); 2. Negatieve cognities bewerken tot positieve cognities, Leren reflecteren op het handelen en de ervaring, waardoor het observerend zelf wordt vergroot; 3. Uitbreiden gedragsrepertoire. Doorbreken van vermijdingsgedrag, vergroten van gezonde kanten en verminderen van probleemgedrag (Doomen,2010).

 

6.3.5 Werkzaamheid in de praktijk

 

“Ik heb ervaren (en dat is heel anders dan wanneer een therapeut dat tegen je zegt) dat mijn vermijdings- en veiligheidsgedrag nu, tegenovergesteld aan wat ik dacht, juist averechts werkt.”  (Pouw, 2016, p.35).

 

De toegevoegde waarde uit de praktijk van deze dramatherapeutische behandeling is dat dramatherapie ervaringsgericht werkt en daardoor meer ruimte geeft aan fysieke en emotionele belevingen. Doen, handelen, uitproberen leidt tot een meer gevoeld inzicht. Vermijdings- en veiligheidsgedrag worden vaak zichtbaar in spel en wordt door de cliënt of de groepsleden bij elkaar herkend. Dit komt vooral naar voren in de rollenspelen naar aanleiding van het huiswerk. Het dramagedeelte met oefeningen en improvisaties leidt vaak tot plezier wat meestal de motor blijkt te zijn om mee te gaan doen en geremd gedrag op te geven. Het toepassen van het historisch rollenspel met rescripting in plaats van imaginatie met rescripting heeft embodiment als voordeel: het letterlijk, zintuiglijk en ruimtelijk innemen van een rol, het fysiek ervaren van emoties en de mogelijkheid tot betekenisvol handelen en het effect hiervan ervaren.

“De verruiming van perspectief en het innemen van de andere rol in de situatie, deden me inzien dat er niet een perfecte manier is maar vele manieren zijn om iets te doen. Dat gaf ruimte in mijn hoofd en lijf, waardoor mijn sociale angstklachten verminderden.” (Pouw, 2016, p. 35).

Het uitspelen maakt dat de cliënt zichtbaar is voor de groep en dat is voor cliënten met sociale angst een exposure oefening. Ervaren dat emoties meer intern gevoeld worden en minder zichtbaar zijn voor anderen dan gevreesd.

De aanwezigheid en reacties van de toeschouwer/publiek leidt tot het vormen van andere, meer helpende conclusies over zichzelf en de situatie waarin men zich bevond. De informatie uit de groep en van de spelers is van grote waarde om tot een ander perspectief van de situatie te kunnen komen.

 

Conclusie:

Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effecten van dramatherapie. Uit het onderzoek bij kinderen, adolescenten en volwassen kan voorzichtig geconcludeerd worden dat dramatherapie bij sociale angst tot een significante verbetering leidt (Zorgstandaard Angst, 2017).  Uit praktijkervaring blijkt dat dramatherapie bij sociale angst positieve effecten laat zien.

 

6.4 Werkzame elementen

Improvisatie-oefeningen kennen weinig structuur en regels en zijn daardoor geschikte vormen om te oefenen sociaal geremd gedrag achterwege te laten. Open gedrag lijkt bij mensen met sociale angst goed te stimuleren en heeft ook het beoogde effect dat zij hierdoor aardiger gevonden worden (Alden & Bieling, 1998; Voncken & Dijk, 2013).  Improvisatie-oefeningen lokken ook makkelijk negatieve emoties uit omdat op het speelveld je hele lijf en alles wat je doet zichtbaar is en de kans op fouten/blunders groot is. De cliënt leert angst en schaamte te accepteren ten gunste van het spel. En zo wordt er actief gewerkt aan houding, beweging en expressie. Improvisatie-oefeningen kunnen ook (spel)plezier oproepen, cliënten kunnen het plezier van samen iets ‘geks’ doen ervaren, waarbij men taakgericht bezig kan zijn en los kan komen van angst en schaamte.

 

Rolwissel: In dramatherapie wordt er in de realistische rollenspelen en psychodrama, actief gewerkt met de rolwissel. Kipper en Ritchie (2003) hebben in een meta-analyse onderzocht welke (psycho)drama technieken effectief zijn. Uit onderzoek van 25 studies kwam naar voren dat de rolwissel de meest effectieve techniek is: “This technique refers to en- actment that involves changing the initially given role with that of another person who may be present from the session or absent but rep resented by an auxiliary (a helper). Typically, the protagonist begins the enactment by portraying himself or herself with an auxiliary who portrays the role of someone else. At some point the two reverse roles. The reversals need to last quite a few minutes (3–10) and may be repeated during the enactment” (Kipper & Ritchie, 2003, p. 15). Door de rolwissel of distantie is het mogelijk een ander meer helpend perspectief op de situatie te ontwikkelen doordat de scene van buitenaf, als toeschouwer of vanuit de andere rol wordt bekeken. (Cuvelier, 1993; Hilderink, 2015; Jones, 1996; Notermans, 2010).

Rollenspel A (bijlage 4): Het in kaart brengen van en het verdragen van negatieve emoties door veiligheid- en vermijdingsgedrag uit te werken via rollenspel door McManus et al. (2008). Uit hun onderzoek blijkt dat cliënten met hoge sociale angst ook significant meer veiligheidsgedrag inzetten en geloven dat dit angst verlagend werkt, dan cliënten met lage sociale angst.  Verder werd aangetoond dat cliënten deze overtuiging konden bijstellen. Meestal blijkt tot verbazing van de cliënt dat men zich angstiger voelde in het eerste rollenspel dan in het tweede rollenspel (Clark, 2001; McManus et al., 2008). Verder scoort het groepslid vaak hoog op hoe angstig hij denkt over te komen en hoe hij sociaal heeft gefunctioneerd. Clark (2001) gebruikt deze informatie om te laten zien dat intern gegenereerde informatie over hoe men zich voelt wordt gebruikt om in te schatten hoe men over komt op anderen en hoe hij sociaal functioneert: ‘Ik voelde me angstig en onzeker dus de ander zal mij als angstig en onzeker zien. Door deze oefening worden twee kernpunten vastgesteld: 1. Zelfgerichte aandacht en veiligheidsgedrag leidt juist tot meer in plaats van minder angst; 2) Volwassenen met sociale angst gebruiken hun eigen introspectieve informatie om in te schatten hoe zij overkomen.

Historisch rollenspel met rescripting en imaginatie met rescripting zijn interventies die ook in de cognitieve gedragstherapie worden gebruikt. Beide interventietypen worden gebruikt door zowel dramatherapeuten als cognitief gedragstherapeuten en zijn inmiddels onderzocht en evidence-based bevonden (Arntz, 1999; Wild & Clark, 2011). De rescripting is gericht op het bewerken van negatieve ervaringen uit het verleden door middel van een historisch rollenspel of in specifieke gevallen (Arntz, 1999) imaginatie met rescripting. In beide methoden is er de oorspronkelijke situatie, de rolwissel en het nieuwe script, op basis van behoeften en helpende gedachten/conclusies. Onderzoek van Wild en Clark (2011) heeft aangetoond dat imaginatie met rescripting (IR) gunstige effecten heeft op negatieve overtuigingen, angst voor negatieve evaluatie en angst in sociale situaties. Sociale trauma’s blijken ten eerste sociale angst in stand te houden door dat men gelooft dat hun negatieve beeld een ware reflectie is van hoe men overkomt; ten tweede leidt het tot het inzetten van veiligheids- en vermijdingsgedrag welke kunnen interfereren met hun sociale prestaties en hen minder geïnteresseerd doen lijken in andere mensen. Ten derde leidt het tot een verminderd vermogen tot positieve interpretatie (Hilderink, 2015). Eenmalige IR liet een significante verbetering zien waarbij de negatieve overtuigingen en de levendigheid van de beelden sterk verminderde en leidde tot beduidend minder sociale angst. Vervolgonderzoek liet zien dat dit sterke effect standhield in vergelijking met een placebo sessie (Nilsson, Lundh & Viborg, 2012; Lee & Kwon, 2013).

 

6.5 Samenvatting

De Sociale Angst Groep Drama is erop gericht om cliënten met sociale angst hun veiligheids- en vermijdingsgedrag (Hoffman & Otto, 2008) op te laten geven door te oefenen in rollenspel met angstopwekkende situaties (Doomen, 2011). Door van rol te wisselen (Kipper & Ritchie, 2003) wordt het zelfreflectieve perspectief (Selman, 1980; Hilderink, 2015) gestimuleerd en kan de cliënt zichzelf op een vriendelijke manier leren coachen. Dit is helpend om verbondenheid met de groep aan te gaan, open gedrag te ontwikkelen door te delen over ervaringen en gevoelens. Hiermee wordt het rolrepertoire van de cliënt uitgebreid en kan hij ervaren dat delen van informatie, emoties laten zien, het maken van fouten/blunders niet automatisch leidt tot afwijzing of afkeuring.  De cliënt doet positieve ervaringen op door samen iets te doen en kan zelfs plezier ervaren in contact met anderen. De gevolgen van de sociale angst op het interpersoonlijke gedrag (Voncken, 2013; McManus et al., 2008) wordt verminderd. Door eenmalig een sociaal trauma te bewerken (Arntz, 1999; Wild & Clark, 2011) heeft de cliënt in mindere mate last van zijn negatieve herinneringen in sociale situaties.

 

7. Randvoorwaarden en kosten

 

7.1 Uitvoering

 

Voor het uitvoeren van dit behandelaanbod is een goed uitgeruste ruimte, geschikt voor dramaactiviteiten vereist. Dit behandelaanbod wordt aangeboden door een dramatherapeut, bij voorkeur geregistreerd, vanwege de complexiteit van de aangeboden interventies en met kennis van cognitieve gedragstherapie.

 

7.1.1 Materialen

Verwijzers en cliënten kunnen geïnformeerd worden over het behandelaanbod middels een door de therapeut ontworpen en op de specifieke doelgroep en behandelinstelling afgestemde informatiefolder. De formulieren in de bijlages kunnen worden samengevoegd en als werkboek aan de cliënt worden gegeven.

7.1.2 Organisatorische randvoorwaarden

Deze interventie kan worden aangeboden als combinatiebehandeling met een cognitief gedragstherapeutisch protocol sociale angst of een multidisciplinair behandelaanbod gericht op de behandeling van sociale angst. Een goede afstemming binnen de behandelinstelling zoals een kliniek, deeltijd of polikliniek of huisartsenpraktijk is vereist.

 

7.1.3 Randvoorwaarden voor de cliënt

Een beschikbare hoofdbehandelaar en/of huisarts die geconsulteerd kan worden bij een tijdens de behandeling ontstane crisissituatie of contra-indicatie. De cliënt is bij een ambulante behandeling in staat naar therapie te komen door uit te huis te gaan, over straat te durven, of kan worden gebracht door zijn ondersteunend systeem.

 

7.2 Opleiding en competenties

Geregistreerd dramatherapeut met aanvullende training/supervisie over sociale angst.

Kunnen werken met historisch rollenspel met rescripting binnen dramatherapie.

 

7.3 Kosten van de interventie

Kosten worden gemaakt voor onder andere zaalruimte, personele kosten voor directe tijd van acht sessies, van anderhalf uur en indirecte tijd betreft de tijd voor intake, 45 minuten voorbereiding en rapportage per sessie. Indien er sprake is van een combinatiebehandeling 2x 30 minuten overleg met de hoofdbehandelaar.

 

7.4 Locaties en uitvoerders

De interventie vindt plaats in een behandelcentrum voor angststoornissen, afdeling, of SGGZ-instelling, een particuliere instelling of praktijk voor dramatherapie. Samenwerking tussen cognitief gedragstherapeut en dramatherapeut is door middel van wekelijks overleg.  Wordt de module als op zichzelf staande behandeling uitgevoerd door alleen een dramatherapeut, dan is schriftelijke rapportage en goede afstemming met de verwijzer noodzakelijk.

 

7.5 Kwaliteitsbewaking

Vragenlijsten met betrekking tot de klacht (LSAS) kunnen schriftelijk of via de ROM worden afgenomen.

 

8. Subtypen

Individuele behandeling: Indicatie voor een individuele behandeling is een te hoog angstniveau zodanig dat het voor de cliënt niet mogelijk is deel te nemen aan een groepsbehandeling. Het niet voor handen zijn van een groep kan ook een reden zijn. De lengte van de behandeling kan dan worden ingekort naar 6 sessies van 75 minuten. Het gebruik van video-opnames is dan een goede manier om feedback te kunnen geven.

Deze groep is ook geschikt voor jongeren 12-18 jaar vanwege het ervaringsgerichte en speelse karakter. Belangrijk is wel om de taal op sommige punten aan te passen en de formulieren visueel aantrekkelijk te maken.

 

  1. Ontwikkelingsgeschiedenis

 

9.1 Betrokkenheid doelgroep

Deze module is mede tot stand gekomen door evaluaties met de cliënten met sociale angst die in behandeling waren bij Pro Persona, Overwaal, centrum voor angststoornissen, dwang en PTSS.

 

9.2 Betrokkenheid van experts

De volgende dramatherapeuten Benthe Versluys, Hanne Ihlen, Lisette Jamont, Saskia Doggen en Liesbeth Doomen, werkzaam met sociale angst hebben meegelezen en de interventie van opmerkingen voorzien.

 

9.3 Vergelijkbare interventies in Nederland

Deelinterventies worden gebruikt in de cognitief-gedragstherapeutische behandeling van sociale angst (Keijsers, Van Minnen,  Verbraak,  Hoogduin & Emmelkamp, 2017) zoals oefening Rollenspel A , het eenmalig imaginair rescripten in sessie 3-10 en het gebruik van huiswerk.

9.4 Buitenlandse interventie

Deelinterventies als beschreven in rollenspel A volgens McManus et al. (2008) en rescripting volgens Wild en Clark (2011).

 

9.5 Toegevoegde waarde van de interventiebeschrijving

De opbouw van deze groep waarin de verschillende deelinterventies in een logische opbouw en samenhang worden gegeven is uniek.  Het inzetten van de groep als speler, toeschouwer en stand-in in de behandeling van sociale angst wordt in deze behandeling volledig benut. Drama is spelen voor en met de groep, en daarmee is de cliënt zichtbaar zowel fysiek als in mimiek en expressie. Veiligheidsgedrag kan nauwelijks worden ingezet door de improvisatie-technieken. Het speelse karakter van drama waardoor positieve ervaringen kunnen worden gegenereerd, leveren verrassende momenten op in de therapie waardoor de cliënt zich op een andere manier kan laten zien. Het bevordert open en spontaan gedrag. Maar ook negatieve emoties kunnen worden uitgelokt en gereguleerd door distantie-technieken, waardoor cliënten de ervaring kunnen opdoen dat ze deze emoties aan kunnen.

De veiligheid van de alsof-situatie waarin emoties echt zijn, biedt de mogelijkheid de realiteit dicht te naderen waardoor exposure plaats kan vinden. Hierdoor wordt exposure bereikbaar voor cliënten die dit in de realiteit te angstig vinden en zich gaan afsluiten voor de angst.

Het werken met perspectief name door middel van rolwissel maakt het ontwikkelen van een zelfreflectief perspectief mogelijk. Een zelfreflectief perspectief is helpend om jezelf door de ogen van een ander te leren waarnemen zodat je een milde en coachende houding ten aanzien van je angst kan ontwikkelen. De verwachting afgewezen of afgekeurd te worden kan dan worden bijgesteld.

Tot slot worden sociale trauma’s bewerkt middels historisch rollenspel, het trauma wordt dus uitgespeeld voor en door de groep. De cliënt stelt zich kwetsbaar op door open te zijn over zijn ervaring. Schaamte, angst en schuldgevoelens spelen vaak een grote rol bij het delen over deze ervaringen. Het uitspelen en uitgespeeld zien worden is een exposure aan de genoemde negatieve emoties. De feedback van de spelers en de eigen bijgestelde beleving van de situatie uit de toeschouwersrol, leiden tot een nieuw script. De rescripting en de herkenning uit de groep geeft verbondenheid en leidt tot een nieuw perspectief op zichzelf en de situatie.

 

 

 

Literatuur

  1. American Psychiatric Association (2016). Beknopt overzicht van de criteria DSM-5. Amsterdam: Boom.
  2. Alden, L.E., & Bieling, P. (1998). Interpersonal consequences of the pursuit of safety. Behaviour Research and Therapy, 36, 53-64.
  3. Anari, A., Ddadsetan, P., Saleh Sedghpour, B. (2009). The effectiveness of drama therapy on decreasing of the symptoms of social anxiety disorder in children. Behaviour Research and Therapy, 36, 53-64. European Psychiatry, 24, 1, 514.
  4. Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: theory and practice. Behaviour research and therapy 37, 715-740.
  5. Akinsola, E. F., & Udoka, P. A. (2013). Parental influence on social anxiety in children and adolescents: its assessment and management using psychodramaPsychology, 4(3), 246.
  6. Balje, Greeven,Van Giezen, Korrelboom, Arntz & Spinhoven (2016). Group schema therapy versus group cognitive behavioral therapy for socia; anxiety dirsorder with comorbid avoidant personality disorder: study protocol for a randomized controlled trial. Bio Med Central Trials open access, 17:487
  7. Balkom, A. van, Oosterbaan, D., Visser, S., Vliet, I. Van (2011). Handboek angststoornissen, 101. Utrecht: De Tijdstroom.
  8. Bogels (1999). Cognitieve therapie: Theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
  9. Clark, D. M. (2001). A cognitive perspective on social phobia. In: W. Crozier, & L. E. Alden (Eds.), International handbook of social anxiety: Concepts, research and interventions relating to the self and shyness. (pp. 405). New York, NY: John Wiley & Sons.
  10. Cuvelier, H. (1993). Psychodrama. In: P. Jongerius (red.). Praktijkboek Groepspsychotherapie, deel 3 (p. 284). Amersfoort: Academische uitgeverij.
  11. Ddadsetan, P., Anari, A., & Saleh Sedghpour, B. (2008). Social anxiety disorders and dramatherapy. Journal of Iranian Psychologists, 4 (14), 115-23.
  12. De Graaf, R., Ten Have, M., Tuithof, M., Dorsselaer, S. Van (2012). Incidentie van psychische aandoeningen. Opzet en eerste resultaten van de tweede meting van de studie NEMESIS-2. Trimbos-instituut: Utrecht.
  13. De Smedt, C., & Pieters, G. (1999). Cognitief-gedragstherapeutische benadering van sociale fobie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41, 641-650.
  14. Dehnavi, S., Hadadi, Z., Jelveh, M., Safaryazdi, Z., Panahi, P. (2014). The Effectiveness of Psychodrama in the Reduction of Social Anxiety Disorder among Male Adolescents. The Neuroscience Journal of Shefaye Khatam, 2(3), 53-53.
  15. Doomen, L. (2011). Dramatherapie bij angststoornissen: Consensus-based onderzoek bij dramatherapie met angststoornissen. Utrecht: Tijdschrift voor Vaktherapie, 7(4), 11-17.
  16. Doomen, L. (2010). Consensus-based onderzoek bij dramatherapie met angststoornissen. Nijmegen: Creatieve Therapie Opleiding, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.
  17. Dun, van, P. (2015). Schematherapie en psychodrama in groepen. Groepen, 10(3), 24-38.
  18. Emunah, R. (1996). Five progressive phases in dramatherapy. In: A. Gersie (ed.), Dramatic approaches to brief therapy (pp. 29-44). Londen: Jessica Kingsley.
  19. Farrell, J. M., & Shaw, I. A. (2012). Group schema therapy for borderline personality disorder: A step-by-step treatment manual with patient workbook. New York: John Wiley & Sons.
  20. Hilderink, K. (2015). Een nieuw perspectief voor het zelfbeeld. Tijdschrift voor vaktherapie, 3, p. 29-35
  21. Hilderink,K. (2015b). De matrix vaktherapie. Tijdschrift voor Vaktherapie, 2, p. 3-8
  22. Hofmann, S. & Otto, M. (2008).  Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder. New York: Taylor & Francis Group.
  23. Jennings, S. (2005). Embodiment-projections-role: A developmental model for the play therapy method. In: C. Schaefer, J. McCormick & A. Ohnogi.(red.), International handbook of play therapy: Advances in assessment, theory, research, and practice (pp. 65-76). Lanham, MD: Rowman & Littlefield Publishers, Inc.
  24. Jones, P. (1996). Drama as Therapy: Theatre as Living. London: Routledge.
  25. Voncken, M. & Allart, E. (2017). Protocollaire behandeling van patiënten met sociale-angststoornis. In: G. Keijsers, A. van Minnen, M. Verbraak, K. Hoogduin & P.Emmelkamp. (red.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Boek 1, deel I, Hoofdstuk 3, p107-160. Amsterdam: Boom.
  26. Kipper, D. A., & Ritchie, T. D. (2003). The effectiveness of psychodramatic techniques: A meta-analysis. Group dynamics: Theory, Research and Practice 7(1), 13-25.
  27. Lee, S., & Kwon, J. (2013). The efficacy of imagery rescripting (IR) for social phobia: A randomized controlled trial. Behavior Research and Therapy, 44, 351-360
  28. Liebowitz, M. R. (1987). Liebowitz Sociale Angst Schaal (LSAS). Nederlandse vertaling: van Vliet, I. M., 1999 [Vragenlijst]. Modern Problems in Pharmacopsychiatry, 22, 141–173.
  29. McManus, F., Sacadura, C., Clark, D. (2008). Why social anxiety persists: An experimental investigation of the role of safety behaviours as a maintaining factor. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39(2), 147-161.
  30. Nazar, F., Zare,-Bahramabadi, M., Delavar, A.,Gilan, N. (2014). Efficacy of Psychodrama Techniques in Internalizing Symptoms (anxiety, depression andsomatization) among Adolescent Girls Victims of Bullying in Kermanshah. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences, 24(115), 142-148.
  31. Nilsson, J. E., Lundh, L. G., & Viborg, G. (2012). Imagery rescripting of early memories in social anxiety disorder: an experimental study. Behaviour Research and Therapy, 50(6), 387-392.
  32. Notermans, H. (2010). Spelen met perspectieven. Tijdschrift voor Vaktherapie, 6(1), 37-43.
  33. Pouw, A. (2016). Angstklachten behandelen met dramatherapie. Vizier, uitgave Angst, Dwang & Fobiestichting, 46(3), p. 33-35.
  34. Ruscio, A., Brown, T., Chiu, W., Sareen, J., Stein, M., Kessler, R. (2008). Social fears and social phobia in the USA: results from the National Comorbidity Survey ReplicationPsychological medicine,38(01), 15-28.
  35. Selman, R. (1980). The growth of interpersonal understanding: Developmental and clinical analyses. New York: Academic Press.
  36. Simos, G. (2004). Cognitieve gedragstherapie. Handleiding voor de praktijk. Baarn: HB uitgevers.
  37. Trimbos-Instituut (2017). Zorgstandaard Angst, Kwaliteitsnetwerk Nederland.
  38. Voncken, M. & Allart, E. (2017, in press) Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale
  39. Voncken, M. J., & Dijk, K. F. L. (2013). Socially anxious individuals get a second chance after being disliked at first sight: the role of self-disclosure in the development of likeability in sequential social contact. Cognitive Therapy and Research37(1), 7-17.
  40. Voncken, M. (2013) Interpersoonlijke processen in sociale angststoornis. Gedragstherapie, 46 p 219-222
  41. Wild, J., & Clark, D. (2011). Imagery rescripting of early traumatic memories in social phobia. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 433-434.

 

Bijlage 1 Schema sociale angst

Uit: Hofmann (2008) Cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder. A CBT Model of Social Anxiety Disorder. p. 175

 

Bijlage 2 De rol van vermijdings- en veiligheidsgedrag

Uit: Hofmann (2008) Cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder.  The maintaining variables of social anxiety. p.197. Bewerking door Karin Hilderink.

 

Bijlage 3: Huiswerk formulier voor sociale situaties (5 per week)

Uit: Hofmann (2008) Cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder. Daily Record of Social Situations, p.  181.

Bijlage 4: Rollenspel over vermijding- en veiligheidsgedrag

Instructie (vertaling van McManus, Sacadura & Clark, 2008, p. 154):

Eerste rollenspel:

  • De therapeut geeft de volgende instructie: ‘Je gaat zo meteen een gesprek voeren met (naam) over (spreek af waarover het gesprek zal gaan). Je opdracht is als volgt: Focus op jezelf en monitor continue hoe goed je overkomt; onthoud precies wat je net hebt gezegd en vergelijk dit met wat je daarna gaat zeggen zodat je niets zegt dat een negatieve indruk kan achterlaten; doe zoveel mogelijk je best om je woorden goed te kiezen, vloeiend te praten en voorkom stiltes; vermijd oogcontact.’
  • De therapeut houdt de tijd bij (ongeveer 3 minuten) en geeft de patiënt na de afgesproken tijd een teken te stoppen.
  • De patiënt vult het vragenlijstje in

Tweede rollenspel

  • De therapeut geeft de volgende instructie: ‘Je gaat zo meteen opnieuw een gesprek voeren met (naam) over (spreek af waarover het gesprek zal gaan). Je opdracht is nu als volgt: ‘Monitor niet hoe je overkomt, maar in plaats daarvan concentreer je je op het gesprek en ben je je natuurlijke zelf; doe niet je best om de juiste woorden te kiezen of om vloeiend te praten; zeg gewoon wat je er in je opkomt zonder te censureren of plannen wat je gaat zeggen; probeer op te gaan in het gesprek; vermijd geen oogcontact.’
    • Gelijk als hierboven

 

 

 

VRAGENLIJST ROLLENSPEL 1 Hoe ziet uw veiligheids- en vermijdingsgedrag eruit?

VRAGENLIJST ROLLENSPEL 2 oefenen zonder veiligheids- en vermijdingsgedrag

 

Bijlage 5   Formulier Rescripting

Als mensen angstig worden in een sociale situatie gaan er allerlei gedachten, herinneringen en beelden door het hoofd. In deze module zijn we geïnteresseerd in de cognitie en/of het beeld dat bij jou omhoog komt voorafgaand aan of tijdens een sociaal situatie.

We weten uit onderzoek dat dit soort cognities/herinneringen je kunnen hinderen je te richten op het hier en nu. Daarom willen we in deze module bij ieder van jullie een gedachte en situatie centraal zetten. We gaan deze herinnering bewerken door deze uit te spelen en de afloop te veranderen. Dit noem je ook wel rescripten; je maakt een nieuw script voor een oude herinnering.

Welke cognitie komt bij jou omhoog op het moment dat je angstig wordt voorafgaand of tijdens een sociale situatie? Aan welke herinnering is deze gekoppeld?

————————————————————————————————————-

Hulpvragen:

  • Hoe oud was je?
  • Waar en met wie met was?
  • Wat gebeurde er?
  • Wat voelde je?
  • Wat dacht je?
  • Hoe liep het af?

Wat is het ergste aan deze herinnering?

Wat betekent het voor jou als persoon?


[1] Leeswijzer:

In deze modulebeschrijving is er voor gekozen te spreken over sociale angst en niet over sociale angstklachten en/of sociale angststoornis, dit is conform de internationale literatuur. Het betreft een gradueel verschil en het verandert niets aan de inhoud van de interventie zoals beschreven.

Er wordt gesproken over de cliënt met sociale angst in algemene termen, over groepslid wanneer het de beschrijving van de groep betreft en protagonist wanneer het de volwassene betreft die centraal staat; om wiens inbreng het gaat. Waar ‘hij’ staat kan ook ‘zij’ worden gelezen.

[2] protagonist: het groepslid dat de situatie heeft ingebracht

[3] rolwissel: de protagonist wisselt van rol met zijn tegenspeler

[4] men kan kiezen een onbekende gastspeler in te zetten , of fictieve situaties te gebruiken bv kennismaken met een collega op het werk waarbij de patiënt opdracht krijgt over zichzelf te vertellen.

[5] Stand-in: speler die rol van protagonist overneemt en speelt in de tweede scene